| 基準 2.1 |
| Q1 |
經團隊討論後，決議要完全引用 NCCN Guidelines 作為院內共識之診療指引時，是否可不另行修訂醫院版本？是否可於會議紀錄呈現此決議作為院內共識之佐證？ |
| A1 |
因應國情、人種差異及國內健保給付制度，醫院不應完全引用 NCCN Guidelines 之內容作為該院共識後之指引版本。以診斷相關之檢查為例，NCCN 之建議項目眾多，若主治醫師未必會進行所有 NCCN 列舉之檢查項目，此時反而須在病歷中記載未執行該檢查項目之原因，並說明何以未遵守指引，以避免後續醫療糾紛或爭議，才會在本項基準的重點 4 及重點 5 （2）提到與期別相關之「主要」檢查。因此，建議各團隊經過討論取得各院確立診斷之主要檢查方式的共識後，編修符合院內臨床實作之診療指引內容。 |
| Q2 |
本院診療指引的修訂是以簡報（PowerPoint）方式呈現，新增或修訂處是以顏色標註。是否必須呈現修訂前後對照表，方能接受？ |
| A2 |
呈現修訂前後對照表，可便於院內相關醫護人員閱讀。但此僅為建議，不影響評分。 |
| Q3 |
準備文件 5 及 6 規定現場應備有診療指引及治療計畫書遵循之原始監測紀錄與監測結果之統計分析資料。請說明前述資料應如何呈現？若該等資料皆已全數提交至癌委會核備、討論，並完整呈現於癌委會會議紀錄之附件中，能否以該附件資料作為本項基準之佐證資料？ |
| A3 |
依過去認證經驗，多數醫院通常會制訂病歷監測表，由監測負責人依表列內容進行病歷抽審，完成後於表中註記及簽核，此即為「原始監測紀錄」。而後續將各監測表之結果進行彙整與統計，且針對未達閾值者進行原因分析，此則為「監測結果之統計分析資料」。醫院應於認證現場呈現如前述列舉之資料，以利委員查核。若監測結果之統計分析資料皆能於會議紀錄附件中完整呈現，則可以此為佐證。 |
| Q4 |
診療指引或處方之參考文獻僅呈現「NCCN」，是否會過於簡略？請問應如何呈現為佳？ |
| A4 |
若參考 NCCN Guidelines，至少應註明其適用癌別、版次及年度，如：NCCN Guidelines for Breast Cancer Version 3. 2018。 |
| Q5 |
臨床試驗之個案是否需納入診療指引及治療計畫書遵循之監測範圍內？ |
| A5 |
根據重點 5：監測機制（如：監測對象及比率）由各院自訂，故針對臨床試驗個案，醫院可選擇列入監測，亦可說明原因後排除。若委員現場抽到此類個案，將以加抽方式因應。 |
| Q6 |
目前各院制訂診療指引主要參考依據多為國外 NCCN Guidelines，但該指引除常規治療外，針對轉移或復發性癌症亦有一些規範，是否需比照納入？ |
| A6 |
基準 2.3 已規範需涵蓋轉移癌之第一線治療藥物處方，各院在修訂診療指引，除需依據實證醫學精神外，亦應參酌國內健保給付制度。目前，已有多項健保給付藥物適用於轉移或復發性癌症，建議可列入指引內容中。至於第二、三線…的治療，可由各院於該癌別之多專科團隊中討論是否制定。 |
| Q7 |
早期肺腺癌常以「毛玻璃狀病灶」（ground glass opacity, GGO）呈現，其診療指引應包含哪些與期別相關之主要檢查？若未能執行相關檢查，應如何處理？ |
| A7 |
按基準 2.1 共識 8，由院內的肺癌或呼吸道癌團隊經共識討論取得該院確立診斷之主要檢查方式即可。臨床上若未能執行指引所規範的與期別相關之主要檢查，建議應於病歷中記載未能執行該項檢查之原因，以避免後續醫療糾紛或爭議。 |
| Q8 |
診療指引、治療計畫書及處方遵循等相關監測作業必須由醫師負責，或可由個管師為之？抑或能由不同科部醫師協助稽核？ |
| A8 |
按重點 5，監測機制（如：負責監測人員）由各院自訂，故由科內醫師或該癌別個管師負責監測，抑或由不同科部醫師協助監測皆可，惟須注意相關迴避事宜及落實執行監測。 |
| Q9 |
若病人原預定於本院接受手術及放射線治療，但其在術後決定轉至他院進行放射線治療，針對此類個案應如何監測並確認其治療方式是否符合計畫書？ |
| A9 |
上述個案是否列入監測，需視該轉介醫院是否為貴院之簽約合作醫院，若是，應可取得該個案之放射線治療新病人評估紀錄與完成紀錄，如此即可納入診療指引及治療計畫書遵循監測範圍；若否，在無法取得放射線治療相關紀錄的情況下，難以判斷個案之首次療程是否符合治療計畫書。 |
| Q10 |
重點 5（5）規定監測結果應涵蓋所有相關因素之分析。若團隊確實有針對監測資料進行完整分析，且留有相關討論紀錄，惟因主席裁示而僅呈現相關因素排除後之結果，此情況應如何評分？ |
| A10 |
若醫院現場可提出監測結果之完整分析資料及討論紀錄佐證，即可接受。 |
| Q11 |
重點 2（6）規範預定之治療計畫，手術須呈現術式、化療呈現 regimens、放療須呈現 dose。若個案預計採用荷爾蒙治療，應如何呈現？ |
| A11 |
建議可於計畫書中註明藥物名稱，以利院內同仁參考。 |
| Q12 |
重點 4 及重點 5（2）所謂之「期別相關之主要檢查」如何認定？ |
| A12 |
團隊應經由共識討論取得確立診斷之主要檢查方式，編修符合院內臨床實作之診療指引內容。委員屆時可確認醫院是否於診療指引中標明「期別相關之主要檢查」項目。 |
| Q13 |
乳癌病人於執行病理切片後，驗出 ER 及 PR 陽性，為避免病人於等待治療期間過度焦慮，故主治醫師先行開立荷爾蒙治療藥物。請問此情形是否符合「於首次治療前完成主要檢查」？ |
| A13 |
重點 4 要求團隊須於診療指引中標示能判斷臨床期別之主要檢查，且相關檢查應於首次治療前完成。就此例而言，假設貴院乳癌團隊自訂之主要檢查項目除病理切片外，尚包含影像檢查，但主治醫師於病人未完成影像檢查前即給予荷爾蒙治療，並不符合重點 4「於首次治療前完成主要檢查」之規定。此外，貴院後續應按照未遵循指引之相關機制進行處理，如確認醫師是否於病歷說明理由，或團隊是否對此進行討論或予以處置等。 |
| Q14 |
現行監測時機為首療後 2 個月，委員建議應將監測點往後延，請問是否有建議的時間點？ |
| A14 |
目前的癌症治療若包含手術、化療及放療，療程恐長達 5~6 個月，如果監測的目的為治療方式是否符合治療計畫書，則需將監測點往後延，方能將完整之治療方式納入監測。建議可參考各癌別之治療模式訂立監測時間。 |
| Q15 |
本院目前採行電子病歷。以手術個案為例，在點選手術排程（OP Schedule）之術式欄位時，會同時連動至治療計畫書頁面，此時須登錄預定執行之術式（依據基準規範呈現基本必要項目內容），完成後系統會自動產生「建檔日期」；術後再依病況續填載化療或放療計畫，待全數完成並簽署電子簽章後，系統會再產生「完成日期」。請問能否將計畫書的「建檔日期」視同重點 2（1）之「填寫日期」？ |
| A15 |
治療計畫書的精神在於「須於各項主要治療前完成」。採行電子病歷較為常見的爭議是「續載」之化療或放療計畫會覆蓋「前載」之手術計畫日期，導致無法呈現治療計畫書係於各項主要治療前完成。以貴院之作法，將「建檔日期」視為「填寫日期」是可行的。 |
| 基準 2.2 |
| Q1 |
「治療計畫書」設立精神為何？是於主要治療前提供予病人及家屬討論而用？或為委員審閱病歷便利而設？抑或為轉介醫院醫師瞭解過去治療歷程而為？ |
| A1 |
治療計畫書之立意，是為要求主治醫師在治療前應綜合癌症病人既往及現存病況進行判斷，以制定出符合病人需求之治療計畫，且該計畫相關內容可供醫師本身與治療照護團隊同仁查閱。此外，目前衛福部正大力推動 Share Decision Making，計畫書將可成為與病人及家屬之溝通工具，重要性不言可喻。 |
| Q2 |
若院內某癌之診療指引規定電腦斷層（CT）及骨骼掃描（bone scan）為診斷相關主要檢查項目，因 bone scan 排程較久，故先進行 CT scan 且發現個案已有肝轉移。能否直接根據該檢查結果所判定之分期擬定後續治療計畫？ |
| A2 |
以本案例而言，若 bone scan 檢查結果不會影響已判定之分期，則可依此擬定後續治療計畫。但若狀況許可，最好還是等與期別相關之主要檢查完成再規劃治療計畫。臨床上若未執行診療指引所規範的與期別相關之主要檢查，須於病歷中記載未能執行該項檢查之原因，以避免後續醫療糾紛或爭議。 |
| Q3 |
病患主要於他院接受癌症治療，至本院進行其他疾病治療（如：呼吸道感染或腸胃道出血等），治療完成後又轉回他院，此類個案是否須填寫治療計畫書？ |
| A3 |
若病患入院原因非為執行癌症治療，則無需填寫治療計畫書。 |
| Q4 |
重點 2 提到對於「確診後即轉出之個案」可無須提供治療計畫書。假如個案於本院確診後未立即轉出，而是接受約莫一個月的 supportive care 方轉出，也需填寫治療計畫書？ |
| A4 |
「確診後即轉出之個案」係指個案分類「Class 0（申報醫院診斷，但未於申報醫院接受首次療程）」之個案。個案確診後，已於貴院接受癌症相關處置或治療（supportive care 亦屬之），故需填寫治療計畫。 |
| Q5 |
病人因腸阻塞至本院接受緊急手術，術後確診為癌症，經團隊討論決定後續給予化學治療，此情況是否須補填術前治療計畫書？ |
| A5 |
部分臨床特殊狀況（如：病人於非預期之緊急手術後方確診為癌症），可於病理確診後再填寫治療計畫書。惟應注意，若院內將癌症分期之固定位置設於治療計畫書中，除呈現病理分期外，亦須補填臨床分期。 |
| Q6 |
若有一臨床分期為第二期之乳癌個案預定進行手術，其治療計畫書之「預定治療計畫」項目除手術外，是否亦須呈現後續輔助治療及其 regimen？ |
| A6 |
若屬事前規劃之癌症手術（elective major surgery），須於術前訂定治療計畫書，內容含基準 2.1 重點 2 所列基本必要項目，並載明預定執行之手術及術式即可；術後再依病理分期擬定後續治療計畫。 |
| Q7 |
假設肺癌個案預定接受化學治療，為保留治療選擇彈性，其治療計畫書之化療 regimens 僅寫 Taxanes + Platinum，是否接受？ |
| A7 |
隸屬於 Taxanes 與 Platinum 之藥物眾多（如前者包含 Paclitaxel、Docetaxel等，後者則含 Cisplatin、Carboplatin 等），不同的藥物組合對應之劑量也各異，故須於計畫書中載明藥物組合名稱，而非藥物類別，以利後續治療。 |
| Q8 |
重點 5 要求若病人首次疾病復發或第一次原訂治療方式改變時，須更新治療計畫書，請問對於計畫書的更新方式及內容有無相關規範？
|
| A8 |
治療計畫書的更新方式尊重醫院自訂，如於原計畫書增加欄位呈現或是更新計畫書版次等皆可，內容宜包含更新之原因以及變更後的治療計畫等。 |
| Q9 |
若病人術前已預定接受化學治療，惟術後病理分期確立後卻發現原訂之化療 regimen 並不適用，是否須更改治療計畫？ |
| A9 |
若於術後依據病理分期更改後續治療策略，此時應更新治療計畫書，更新方式尊重醫院自訂。 |
| Q10 |
治療計畫書電子化後，有醫院的計畫書版次會被後續填寫的內容覆蓋，僅留下最新一版的計畫書，或者僅呈現最新填寫的日期，是否可行？ |
| A10 |
計畫書應明確標示每次書寫的時間，方能達到基準要求。提醒醫院在規劃設計電子病歷系統時，應能完整呈現各階段之治療計畫與相關內容，便於院內同仁登載及參閱。 |
| Q11 |
癌症病人在等待檢驗結果時先給予 bridge therapy，待確診後再給予主要化學治療藥物（如：肺癌病人先自費使用 TKI 1~2 週，等基因檢測結果出來後，再給予主要化學治療）。因 bridge therapy 所使用的藥物並非主要用藥，是否視為首療？是否需於治療計畫書中呈現？ |
| A11 |
開始給予治療即為首療。若因臨床診斷符合所謂「bridge therapy」給藥條件，應有相關說明紀錄，並呈現於治療計畫書中。 |
| Q12 |
以直腸癌 cT4N1 為例，若個案術前依據臨床分期即決定要 OP+CT+RT，手術前之治療計畫需要寫 LAR（術式）+ CT + RT，或可僅寫術式 LAR，等術後病理分期確認再寫上 CT + RT？ |
| A12 |
治療計畫書依據個案狀況不同及考量臨床實務面，可以一次寫完整或分階段填寫，惟必須在主要治療前完成。故此個案於手術前之治療計畫可僅寫術式 LAR，待病理分期確認後，於治療前再寫上 FOLFOX 6 + RT 5040 cGY，且每次填寫宜標示填寫日期。 |
| Q13 |
若病人於治療完成後，評估治療反應為 no evidence of disease，後續僅需門診定期追蹤，針對此個案需再填寫一份新的治療計畫嗎？ |
| A13 |
不需另填一份治療計畫書，但後續追蹤頻率需遵循各院自訂診療指引之「追蹤」共識，且追蹤內容需呈現於病歷（參基準 2.7）。 |
| Q14 |
針對醫師於病人進行化學治療當天方完成治療計畫書之情況，是否要求必須標註計畫書完成時間以減少爭議？若醫院於資訊系統建立連結，待治療計畫書完成後方可開立化療處方，是否符合基準要求？ |
| A14 |
治療計畫書的精神在於「須於各項主要治療前完成」，若醫院的資訊系統能夠呈現治療計畫書是在開立化療處方前完成之佐證（如：標註計畫書完成時間、設有需填妥計畫書方可開立處方之即時確認機制等），即符合基準要求。 |
| Q15 |
醫院以放射線治療之「新病人評估紀錄」取代治療計畫書中放療之治療規劃，此狀況是否可行？ |
| A15 |
放射線治療的新病人評估紀錄，並不等同病人之治療計畫書，故不可以之替代。 |
| Q16 |
病人在接受化學治療的過程中，因病程進展快速，故由主治醫師與家屬討論後決定改為 supportive care，此時必須填寫另一份治療計畫書或是在病歷註明原因即可？ |
| A16 |
因病人原訂治療方式產生改變，按重點 5 規定，必須更新病人的專屬治療計畫書，更新的方式由醫院自訂，內容寫明計畫書更新原因及後續治療計畫即可；另依基準 2.7 重點 7，亦須於病歷中載明治療方式改變原因。 |
| Q17 |
治療計畫書中預定治療為化學治療與加標靶治療，但因為標靶治療藥物尚在申請健保給付中，為了不延誤病人治療先給予化學藥物治療，以上狀況是否符合依據治療計畫書完成治療？ |
| A17 |
基準並未要求監測結果需 100% 符合治療計畫書。若檢討後發現多數個案皆有上述狀況，則屬於系統性問題，醫院可進一步查找原因或統計平均延遲天數以利後續研擬改善對策。若屬個別案例，無法依據原定治療計畫書進行治療時，則於病歷中載明原因即可。 |
| Q18 |
病人主要於他院接受癌症治療或緩和照護，後轉至本院進行緩和照護，此類個案是否須填寫治療計畫書？ |
| A18 |
緩和照護亦屬治療方式之一，故須提供治療計畫書。 |
| Q19 |
部分個案可能因檢查排程太久（例如：正子攝影須等 2~3 週）或其他特殊原因，故在 staging 尚未完成時即開始治療，此時計畫書之癌症分期應如何填寫？ |
| A19 |
建議醫院可先針對現行之排程作業流程進行檢討改善，並訂定優先排檢之條件。另外，若提問所示之狀況為常態性發生，則可考慮將此列為但書加入院內診療指引中。尚未完成臨床分期時即開始進行首療非屬常規作法，惟考量臨床實際狀況多元，建議若開始治療後，病人之分期因為後續檢查發生改變，必須在病歷及治療計畫書上說明清楚。 |
| Q20 |
重點 5 規定疾病復發須更新治療計畫書。請問首次復發更新治療計畫書時，是否要求在計畫書中呈現復發期別？若是，應如何呈現？ |
| A20 |
不要求於計畫書中呈現復發期別。委員將於現場確認病歷有無載明復發及復發形式（參基準 2.7），且是否擬定後續治療計畫。 |
| 基準 2.3 |
| Q1 |
全院一致之處方是否應標明適用癌別、屬輔助或新輔助化療處方等？ |
| A1 |
全院一致之處方應標明處方之適用癌別，及使用時機（如屬輔助或新輔助化療處方等），最好能與指引之臨床期別連結（參重點 3）。
|
| Q2 |
為使院內通用癌症治療藥物處方盡可能適用於各類病況，故本院團隊決議處方改版時，除增列新處方外，亦須保留舊有處方，是否接受？ |
| A2 |
由於新藥療效通常較既有用藥佳、副作用也較低、安全性也較提升，因此處方改版時，除納入新藥外，建議團隊宜依據實證強度、國情趨勢、健保給付、院內病人特性等，將既有處方進行適用性排序，並將不合時宜者汰除，以避免日後貴院處方集過於龐雜。 |
| Q3 |
是否明訂哪些癌別之轉移癌第一線治療藥物處方必須納入處方集？ |
| A3 |
暫不予以規範，尊重醫院自訂。 |
| Q4 |
基準要求癌症治療藥物處方需符合全院一致的處方（prescription）內容與開立格式，在此是僅規範首次療程需符合，或全數療程皆需符合？ |
| A4 |
按評分說明 5，僅針對首次療程進行規範。 |
| Q5 |
對膀胱癌而言，化療並非常見治療方式，仍須建立癌症治療藥物處方或進行監測？ |
| A5 |
膀胱癌的 standard treatment 已逐步確立，故仍須建立其癌症治療藥物處方；至於是否進行監測，尊重醫院自訂。 |
| Q6 |
本院資訊系統已設定主治醫師必須將藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑、速率等欄位全數填妥，方可開立處方。能否將此視為癌症治療藥物處方開立格式之「監測辦法」？ |
| A6 |
若系統設定確實可針對處方開立格式內容（參重點 5）進行控管，可將此視為「監測方式」，但醫院仍應制訂完整之「監測辦法」（含監測人員、監測對象、監測頻率、監測內容、監測方式與流程、監測結果分析改善…等）供院內同仁瞭解依循。 |
| Q7 |
醫院對於處方遵循的審查原則為，若醫師未依院內通用處方集或未按原訂計畫開立化療處方，但有於病歷中寫明理由，亦視為「遵循」，因此歷年的處方遵循率皆為 100%。是否接受此做法？ |
| A7 |
若醫院呈現之監測結果皆為 100%，委員將會確認其中是否涵蓋所有相關因素分析，如病人拒絕、副作用過大、old age 等（參基準 2.1 重點 5），且醫院必需針對監測結果進行檢討方符合基準要求。 |
| Q8 |
準備文件 7 規定醫院須提供關於處方遵循及開立格式監測結果之「多專科團隊」會議討論紀錄。若癌症委員會下設的化療安全小組是跨科部組成，是否可視同前述的「多專科團隊」？ |
| A8 |
否，此處所謂「多專科團隊」係指提供癌症多專科診療照護之團隊。 |
| Q9 |
本院已將處方模組化且制定標準劑量，對於標準劑量之範圍是否有任何規範？ |
| A9 |
基準並未對標準劑量的上下限範圍有任何規定，惟標準劑量需符合實證醫學之精神，並有參考文獻佐證。 |
| Q10 |
假設某個案須施打 neoadjuvant 治療藥物 3 個 cycle，是否須監測全數 cycle？ |
| A10 |
依據重點 7 規範，至少針對「首次療程」進行處方遵循及開立格式之監測即可。 |
| 基準 2.4 |
| Q1 |
重點 7 已提供癌症及團隊彙整表供參，請問若食道癌與胃癌合併為消化道聯合團隊，是否符合基準精神？ |
| A1 |
考量食道癌與胃癌之腫瘤部位、治療方式相近且團隊主要成員科別雷同，故可合併為消化道聯合團隊。 |
| Q2 |
評分說明 3 及 4 提及，「多專科團隊討論個案百分比須至少為 30%，其中自訂的優先討論個案至少為 50%」；「現場抽審病歷中，至少 80% 個案能將討論結果呈現於病歷上」。請問現場抽審時，是否可能會抽審到未經團隊討論之個案？應如何評分？ |
| A2 |
病歷抽審來源之一為多專科團隊討論個案，而個管師新收案名單及國健署提供之死亡名單中亦會有案例屬團隊討論個案。此項評分之分母僅會列入提報多專科團隊討論之個案數。 |
| Q3 |
個案討論紀錄之呈現方式，應採問與答形式或以條列式摘錄？ |
| A3 |
基準未規範呈現方式，確認醫院之紀錄內容符合重點 9 之精神即可。 |
| Q4 |
基準 3.2 心理照護收案管理資料之分析結果，是否須提至多專科團隊會議討論？ |
| A4 |
基準僅規範心理師須將收案管理資料進行統計分析，並回饋至原團隊醫護人員。回饋方式尊重醫院自訂，可視個案狀況透過相關會議或聯合討論會方式皆可（參基準 3.2）。 |
| Q5 |
若某癌別之新診斷癌症個案數（Class 0~3）於 107 年度未達 500 例，108 年度方 ≧ 500 例，多專科團隊之開會頻率須於何時開始變更？ |
| A5 |
依據基準規範若前一年度之個案數已超過 500 例，則需於下一年度開始變更多專科團隊會議為每週開會一次。 |
| Q6 |
新診斷個案於團隊會議中，以 checklist 方式勾選個案是否符合指引治療、是否有填寫合併症…等，上述情形是否符合會議紀錄要求？ |
| A6 |
多專科團隊討論著重於病人問題討論並解決，所呈現之會議紀錄需呈現討論目的、治療策略及結論。依據重點 10，上述情況屬瀏覽式討論，不列入「討論個案」計算。 |
| Q7 |
多專科團隊會議之成員簽名可否改為電子簽到？ |
| A7 |
若改為電子簽到，實地認證時需能提供會議出席人員之佐證資料，方符合基準精神。 |
| Q8 |
若消化系癌別之多專科團隊每月召開 2 次會議，其中第 2 週出席人員為消化內科與消化外科，討論個案期別及手術，第 4 週出席人員為消化外科、腫瘤內科與放射腫瘤科進行個案討論及後續處理，是否符合基準要求之會議次數及出席率計算？ |
| A8 |
基準要求之多專科團隊核心成員係以科別為計算單位，例如：消化系癌別若有大腸直腸癌、團隊核心成員需包含放射腫瘤科，因此，即使會議次數符合基準要求，但核心成員出席率恐難達到基準要求之團隊核心成員出席率皆 ≧ 80%。 |
| Q9 |
若醫院某癌別團隊依規定每月至少須召開 2 次會議。假設該團隊固定於每月的某一天 15:00~16:00 召開第一場會議討論診療指引或檢討監測結果，16:00~17:00 接著召開第二場討論病人相關治療計畫，是否符合規定？ |
| A9 |
同一天於不同時段分別召開同一癌別之多專科團隊會議，仍只算一次會議，故不符合基準規定。 |
| Q10 |
請問各團隊是否須制訂「優先提交討論個案」之選取標準？委員現場將如何進行查核？ |
| A10 |
依準備文件 2 規定，各多專科團隊應討論並訂定優先提交討論之個案類別。實地認證時，委員將自經多專科團隊討論之個案中，擇取符合優先提交討論定義者，透過病歷抽審，進一步確認是否落實討論。但「優先提交討論個案」係為第五版增訂之規範，故各院自 112 年起依規定執行即可。 112 年實地認證時，委員將以確認各團隊自訂之優先提交討論個案類別為主，並視情況加抽 112 年新診斷且經團隊討論之個案進行驗證。 |
| Q11 |
基準規範團隊可參考重點 8 所列內容，自行訂定「優先提交團隊討論」個案，請問有無要求 8 項中至少須符合幾項，才算符合基準規定？或有無要求 8 項「優先討論個案」的類別比率？ |
| A11 |
1. 過去實地認證發現醫院之個案討論常為瀏覽式或表示無個案可討論，但實際抽審病歷發現部分個案病況較為複雜或期別有問題者，卻未提至團隊會議討論，故新增重點 8 所列個案提供醫院參考。
2. 並未要求優先討論個案須符合幾項或類別比率…等。希望提交討論之個案能著重在問題解決或治療策略上。 |
| Q12 |
重點 8（6）執行新輔助治療者，是應針對「擬進行」還是「已進行」之個案進行討論？ |
| A12 |
無論是執行治療前認為有討論之必要，或是執行後確認治療成效並討論後續處置等皆可。 |
| 基準 2.5 |
| Q1 |
治療後 30 天內死亡個案一定要提至多專科團隊討論？若在院內之 Morbidity & Mortality Conference 討論是否符合基準精神？ |
| A1 |
依據重點 1 規定由醫院自訂提報討論機制，並於各多專科團隊進行檢討後，將必要提報事件彙整報告提交至癌委會。 |
| Q2 |
惡性淋巴瘤個案在確診時即狀況不佳，故通常不會使用標準的 R-CHOP 予以治療，因此預期治療效果亦不甚好，可能病人就在治療 30 天內死亡，此類個案也必須列為必要提報事件？ |
| A2 |
必要提報事件的出發點並非在於究責，而是因病人狀況多元、複雜，故希望藉此讓團隊討論未來類似個案應如何治療與照護，方能讓病人獲得更好治療效果。故此類個案亦須列為必要提報事件。 |
| Q3 |
重點 2（2）規定「必要提報事件」應包含根治性手術或介入性治療 30 天內死亡個案。以 TACE 為例，個案可能須於治療期間接受多次栓塞治療，是否接受醫院僅提報執行首次栓塞治療後 30 天內死亡之個案？ |
| A3 |
凡於介入性治療之療程中及療程結束 30 天內死亡（或超過 30 天但屬同一次住院）之個案皆應提報。若個案於治療期間內接受多次栓塞治療，無論是哪一次栓塞治療結束後 30 天內死亡，皆應提報並進行後續分析檢討。 |
| Q4 |
接受 TACE 治療 30 天內死亡之肝癌個案中，能否僅提報 stage 0 及 1 者，而不提報其他期別之個案？ |
| A4 |
重點 2（2）規定「必要提報事件」至少應包含根治性手術或介入性治療 30 天內死亡之個案。故只要符合上述提報條件，無論期別皆需啟動「必要提報事件」機制。 |
| Q5 |
本院執行之 RFA 或 TACE 通常非屬於根治性（curative）治療，若此類個案於治療 30 天內死亡，是否仍需列為必要提報事件？ |
| A5 |
凡符合重點 2 所列必要提報事件定義者皆應提報。建議醫院可進一步定義提報案件的討論標準（如：死因是否與癌症治療直接相關或是否為 curative intent），再進行後續討論及檢討。 |
| Q6 |
癌症末期病人抽腹水過程中或抽完 30 天內死亡，是否需列入「必要提報事件」提報檢討？ |
| A6 |
上述病人抽腹水為醫療處置，非為 curative intent 之癌症治療，可不需提報。 |
| Q7 |
以肺癌為例，有許多病人會選擇接受輔助性化療或 CCRT 相關之臨床試驗，但常於治療期間或療程結束後 30 天內因免疫相關不良反應（immune-related adverse event, irAE）而死亡。此類個案是否須納入必要提報事件？ |
| A7 |
以此例而言，已符合重點 2（1）所列之提報案件定義，故理當提報。建議醫院可進一步定義提報案件的討論標準（如：臨床試驗等特殊個案是否納入），再進行後續討論及檢討。 |
| Q8 |
關於重點 2 必要提報事件之（3）「癌症分期第 0~1 期於診斷日起一年內死亡之個案（排除意外死亡）」，請問意外死亡的定義為何？ |
| A8 |
意外死亡係以法定定義為準。 |
| Q9 |
若病人接受臨床試驗後死亡，或者是病人死亡原因明顯與癌症無關（例如：車禍、他殺），又或個案於轉院後死亡，但直到國健署回饋死亡檔後才發現。仍需列入必要提報事件檢討嗎？ |
| A9 |
若符合重點 2 之條件則需提交多專科團隊審閱查核，建議醫院可進一步定義提報案件的討論標準（如：臨床試驗等特殊個案是否納入、死因是否與癌症治療直接或間接相關…等），再決定是否進行後續討論。 |
| 基準 2.6 |
| Q1 |
癌症分期的固定位置可否設於治療計畫書？ |
| A1 |
若醫院將治療計畫書視為正式病歷的一部份，則可接受將分期之固定位置設於計畫書中。惟應注意，若現場抽審之病歷沒有治療計畫書，即視為未填寫癌症分期資訊（另請參考委員共識 8）。 |
| Q2 |
部分病人於非預期之緊急手術後（例如：腸阻塞或急性膽囊炎）方確診為癌症，是否需補填臨床分期？ |
| A2 |
上述個案或因病情急迫以致無法於術前進行與期別相關之檢查，臨床分期可為 TxNx。惟此類個案術後多會再安排期別相關檢查，綜合病理分期作為最正確之 initial stage 判斷與評估的依據。如術前懷疑為癌症並進行相關檢查之個案，雖於術後才確診為癌症，主治醫師仍可依據術前檢查結果判斷臨床分期。 |
| Q3 |
於外院診斷及手術之個案，因手術未切除完全故轉入本院再次進行手術，若未填寫臨床分期，是否接受？ |
| A3 |
此類個案於外院已有臨床分期，在轉診單或病歷摘要中應有相關資料可以引用；若認為外院術前檢查不完整，於本院再次手術前安排檢查，則可依據檢查結果進行臨床分期之判定。 |
| Q4 |
臨床分期有 TNM stage，病理分期多數僅有 TN，是否需要加寫整併分期之 TNM？ |
| A4 |
AJCC 之病理分期即為整併分期，不要求另外標示。 |
| Q5 |
固定位置之臨床分期紀錄（主治醫師判定）與影像或其他報告（電腦斷層、超音波…等）有差異，例如：主治醫師寫 T2，但影像報告打 T3。是否影響評分？ |
| A5 |
委員將依據各癌別特性進行專業判斷。基準精神為主治醫師對影像報告有疑義可與影像科醫師討論建立共識即可，如無法建立共識則須提至多專團隊會議進行正確的期別判定。 |
| Q6 |
本院的癌症期別固定位置是設於紙本之治療計畫書內，實地認證時，委員建議可將癌症期別固定位置設於電子病歷以利同仁查閱。本院現已規劃將計畫書電子化，但相關作業進程緩慢，若無法於下回實地認證前上線，如何因應？ |
| A6 |
委員提出此一建議的原因在於貴院現行的病歷調閱方式係採電子病歷與紙本病歷雙軌併行，但若於門診調閱電子病歷時，則無法得知紙本治療計畫書中所記載的期別及相關修改資訊。因此，建議過渡時期可先於電子病歷系統設置如「癌症分期」頁籤，以利院內同仁即時查詢與確認分期相關資訊。 |
| Q7 |
若個案因故（如共病或病人拒絕等）未能依指引完成與期別相關之主要檢查，應如何處理？ |
| A7 |
為避免後續的醫療糾紛或爭議，建議應於病歷中載明未執行該主要檢查之原因，或是有團隊討論紀錄佐證亦可。 |
| Q8 |
重點 6 提到由團隊討論判定修正癌症分期後，應回饋該個案之主責醫師進行分期確認。是否必須以紙本方式回饋予主責醫師確認後核簽？ |
| A8 |
除紙本方式外，亦可透過如發送簡訊或是電子郵件等方式回饋主責醫師。 |
| 基準 2.7 |
| Q1 |
重點 4 規定若為非醫師（如：護理人員或專科護理師）協助副作用評估並記載於病歷上，須有醫師確認核章。目前本院病歷及護理紀錄皆已電子化，故護理紀錄不會再有醫師確認核章，是否接受？ |
| A1 |
基準並非要求醫師在護理紀錄上確認核章，是指非由醫師評估之副作用紀錄或表單，需給醫師看過並確認核章，醫師方能決定是否調整治療劑量或方式。目前電子病歷系統中，醫師之病歷紀錄與護理紀錄各自獨立，故醫師仍應自行評估並於系統中登錄相關副作用及合併症，不可以護理紀錄取代。 |
| Q2 |
外科手術後之副作用評估紀錄呈現於 discharge note 即可？或是後續門診追蹤紀錄亦須呈現？ |
| A2 |
呈現於 discharge note 或後續門診追蹤紀錄皆可。 |
| Q3 |
是否須針對外科手術或膀胱內藥物灌注治療進行副作用評估？如屬輕微副作用，亦須以等級（grade）描述？ |
| A3 |
依據重點 1，外科手術（含介入性治療）應於病歷中記載治療後產生之副作用；其描述方式除等級外，亦可以頻率記載。 |
| Q4 |
關於免疫治療的副作用評估，是否須將免疫相關不良反應（immune-related adverse event, irAE）特別標註？ |
| A4 |
針對治療後產生之副作用進行評估與記錄即可，不要求須特別辨識並標明 irAE。 |
| Q5 |
若病歷已呈現 PSA（Prostate Specific Antigen）之檢驗結果，作為攝護腺癌是否復發的評估依據，是否接受？ |
| A5 |
依據重點 10，不可僅呈現檢查報告結果做為判斷復發與否之依據，主責醫師應對該結果進行綜合判斷與評估，並於病歷中載明評估結論或敘明後續處置。例如：PSA 降到最低點後再度上升，醫師應記錄是否已經判定復發。 |
| Q6 |
若抽審病歷發現各科醫師對治療反應評估的結果不一致（如：血腫科醫師判定為 PR，放腫科醫師判定為 CR），如何評分？ |
| A6 |
考量病程變化可能因評估時間點之不同而使評估結果有所差異，因此只要確認主責醫師已針對檢查結果進行綜合之正確判斷與評估且有記載於病歷中即可。 |
| Q7 |
若病人僅於本院進行放射線治療，治療後即轉回他院做後續之病況追蹤。仍需於病歷中呈現放射線治療反應評估與病程變化紀錄嗎？ |
| A7 |
依據基準 2.10 規範，應有治療前評估及治療完成後之 completion note，且治療期間之副作用應有記錄。放射治療之反應評估與病程變化紀錄，如病人之後未再返院追蹤檢查，自然無需進行相關評估。 |
| Q8 |
假設病人於血液腫瘤科接受化學治療後導致腹瀉而至腸胃科就診，請問須由腸胃科醫師進行副作用評估，或是須由血腫科醫師負責評估？化療療程結束後是否亦須定期評估副作用？ |
| A8 |
1. 由於腹瀉係為化學治療所產生之副作用，故關於副作用的評估與記載應由執行化療之血液腫瘤科主治醫師負責於病歷上呈現，並視情況予以因應處置，或是進一步調整化學治療藥物劑量，甚至變更治療方式。
2. 依重點 3 規定，至少針對病人於治療期間內發生之副作用進行評估即可。 |
| Q9 |
若病人於化學或放射線治療後，因嘔吐或腹瀉等症狀住院，是否於出院病歷摘要寫明已針對癌症治療所致之副作用進行處置即可？ |
| A9 |
病人接受上述抗癌治療後，因嘔吐或腹瀉等症狀住院，主治醫師須對此進行副作用評估記載與後續處置；實地認證時，委員將會查閱病歷相關紀錄（例如：admission note、progression note…等）進行確認。 |
| Q10 |
若主責醫師評估「未復發」後於病歷中記載「tumor 已 clear」或「no evidence of recurrence」，可否接受？ |
| A10 |
重點 10 所列「未復發」者應於病歷記載之內容如 complete response、complete remission（CR）、no evidence of disease（NED）等僅為示例，凡記載內容符合院內或醫學常規可理解即可。 |
| 基準 2.8 |
| Q1 |
本院現行之病理複閱機制為 malignancy 必定複閱，但大件檢體不一定皆會複閱，是否符合基準要求？ |
| A1 |
複閱的本意乃是希望醫院應於病人接受相關治療之前即完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷的再確認，以杜絕錯誤發生，保障病人安全。若病人的惡性腫瘤診斷在小件標本已進行複閱確認無誤後，方進行後續治療，則大件標本可無須再複閱；若否，則大件標本必須複閱。 |
| Q2 |
若個案於外院診斷本院治療，是否亦須符合相關複閱規範？ |
| A2 |
按評分說明 1，係指對於「院內確診」之病例須在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。 |
| Q3 |
冷凍切片（frozen section）報告也需複閱嗎？ |
| A3 |
對 frozen section 之結果如能做到有檢討改善機制最好，但本項複閱機制是指 permanent section。 |
| Q4 |
本院僅有一名病理醫師負責第 1~3 級之病理組織檢查，複閱工作則由總院病理醫師協助執行。而第 4~6 級之病理組織檢查全數送至總院進行診斷及複閱工作。但第二階段認證將會抽審病歷評核醫院是否落實進行病理切片複閱，屆時如何進行評分？ |
| A4 |
依據重點 8，若醫院所有病理切片皆採外包診斷，則須提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明。意即實地認證時，需呈現總院病理報告之複閱機制及現場抽審個案之複閱紀錄，該複閱紀錄之呈現形式可為紙本或電子檔案，若因無紙化而無法提供書面紀錄，則現場需可以連線至總院系統看到複閱的佐證資料。 |
| 基準 2.9 |
| Q1 |
基準要求委員須現場抽審病歷以確認影像診斷報告是否符合醫院自訂格式，建議針對初次診斷或初次治療之影像報告審閱即可。否則，例如已手術切除腫瘤之癌症個案，術後之影像追蹤檢查結果均為未復發，卻仍須依格式登打腫瘤大小、淋巴結數量…等以符合基準要求，臨床上實有困難。 |
| A1 |
認證現場抽審病歷將選取初次診斷或初次治療之個案，審閱其影像診斷報告是否符合院內自訂之格式，後續追蹤之影像診斷報告暫不列入審查範圍。 |
| Q2 |
本院已依基準規定訂有重點 1 所列癌別之影像報告格式，但因子宮頸癌及攝護腺癌個案數較少，個管師未收案，故未對此二癌之報告格式進行監測。請問委員現場是否會抽審該二癌之報告進行審閱？ |
| A2 |
基準並未對監測癌別進行規範，但現場病歷抽審係以認證通則及基準 2.9 重點 1 所列癌別為主。故建議監測對象至少須包含重點 1 所列之肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌、攝護腺癌及院內常見癌別（除乳癌及惡性淋巴瘤外）。 |
| Q3 |
部分醫院為了避免影像報告過於冗長，會直接將無異狀之格式欄位直接刪除，如此是否符合基準要求需建立統一完整之報告格式？ |
| A3 |
無論影像報告格式為描述性、條列或是摘要式，都必須包含學會公告之必要項目，並對每一個項目進行評估。若醫院報告僅呈現 summary note，必須於現場提供原始的 checklist 或 raw data 畫面。 |
| Q4 |
病人執行乳房超音波及乳房攝影檢查，但本院放射診斷科不願意於報告中呈現 stage，應如何解決？ |
| A4 |
目前基準並未規定需於影像報告中呈現 cTNM，由各院影像科自行決定。若臨床醫師對臨床診斷與影像報告有不一致看法時，應循院內自訂之機制進行討論回饋或向外諮詢並留有紀錄（參重點 4）。 |
| Q5 |
部分影像報告在 T 或 N 欄位上會有勾選兩個選項之狀況（例如：同時勾選 T2 及 T3），是否可行？實地認證若遇此情況，是否影響評分？ |
| A5 |
目前基準並未規定需於影像報告中呈現 cTNM。若貴院影像科決議呈現，則對於影像報告之分期描述宜更明確，如遇此狀況可提至多專科團隊會議中進一步討論以確立分期並留有紀錄。實地認證時在評分說明 1：影像診斷報告符合院內自訂格式上並不會扣分，但可評估評分說明 2：臨床對影像診斷的討論回饋或向外諮詢機制是否落實執行。 |
| Q6 |
若臨床醫師對影像診斷報告之分期資訊有疑義，提至團隊討論後決議更改期別，請問原影像診斷報告登載之期別是否須一併修訂？ |
| A6 |
如臨床醫師對影像診斷報告內容有疑義，應循院內自訂之機制進行討論回饋或向外諮詢，且有文件紀錄佐證（如：多專科團隊討論紀錄、回饋紀錄單、E-mail、簡訊紀錄、原版本之更新報告或以 addendum 方式處理之報告等）。至於原影像診斷報告內容是否須一併更新，則尊重醫院自訂，惟須注意，若會議決議更改期別，一定要有通知原主治醫師的機制。 |
| Q7 |
是否可將影像報告自雲端下載後呈現於病歷中？ |
| A7 |
影像報告自雲端下載後呈現於病歷中仍須有主治醫師之判斷評估。 |
| 基準 2.10 |
| Q1 |
本院僅提供 IORT 服務，是否屬於「有提供放射線治療服務」？ |
| A1 |
僅提供 IORT，其它放射線治療皆委由外院執行，不認可為提供「放射線治療服務」。故必須依據重點 7 之規範進行評分。 |
| Q2 |
本院僅執行近接治療（brachytherapy），其餘則轉介至不同合作醫院進行其他類型之放射線治療。依據重點 7，實地認證時本院必須提供與各家合作醫院的轉介機制、制定之放療指引、相關病歷紀錄，以及每年團隊討論會議紀錄？現場是否需備有於轉介個案的名單？ |
| A2 |
應依重點 7 規定提供相關資料，以佐證確與其他醫院有轉介合作與會議討論之實。轉介個案名單請整理並備於現場。 |
| Q3 |
醫院無放射線治療部門，病人轉介至多家醫院治療，需要求每一家醫院都有轉介機制？ |
| A3 |
醫院宜選定主要轉介治療醫院，且符合重點 7 之要求方符合基準之精神。 |
| Q4 |
若外院（非轉介合作醫院）病人轉至本院進行放射線治療，但外院之治療計畫不符合本院治療指引，此時應以本院或外院之計畫執行治療？本院應如何執行監測作業？ |
| A4 |
應以本院治療計畫執行治療，至於此類個案是否列入監測對象由醫院自行訂定。 |
| Q5 |
醫院未設有放射線治療部門，病人轉至「合作醫院」接受 RT 治療，僅依轉診流程辦理，未設有轉介機制，是否可接受？ |
| A5 |
否，醫院需設有轉介機制。 |
| Q6 |
病人於本院確診及治療，但在體系醫院作放射線治療，若本院之電子病歷不會主動帶出病人於體系醫院之治療狀況，需另外點選查詢，此狀況是否可行？ |
| A6 |
若病人之放射線治療於同體系醫院進行，且於電子病歷上可以跨院區查詢到治療資訊者即符合基準精神。但若本院之電子病歷無法查閱病人放療相關資料時，則體系醫院需提供新病人評估紀錄及完成紀錄至本院。 |
| Q7 |
本院設有放射線治療部門，但近接治療（brachytherapy）皆是轉至合作醫院執行，是否須依重點 7 規定，請合作醫院提供放射線治療政策與程序指引、轉介個案之新病人評估及完成紀錄，以及指引聯合討論會議紀錄？ |
| A7 |
上述狀況至少須請合作醫院提供其根治性目的放射線治療政策與程序指引，並回饋轉介個案之近接治療（brachytherapy）相關資料及完成紀錄。 |
| Q8 |
放射線治療的總劑量若在界定劑量的 5% 範圍內，仍須於病歷寫明原因嗎？ |
| A8 |
若診療指引的總劑量是以單一總劑量呈現，例如 6000 cgy，則界定劑量可以 ±5%（即 5700~6300 cgy），故高於 6300 cgy 或低於 5700 cgy，皆須於病歷上寫明原因。倘指引的總劑量是以區間範圍呈現，例如：5400~5800 cgy，則監測值必須符合上述區間內，不可再 ±5%，高於 5800 cgy 或低於 5400 cgy，皆須於病歷上寫明原因（參重點 3）。 |
