第一章 癌症委員會（或類似單位）之組織運作與任務 Q&A

基準1.1｜基準1.2｜基準1.3｜基準1.4｜基準1.5

  基準 1.1
Q1 癌委會下設功能性小組或癌症中心等單位經資料蒐集及討論後，列出一項年度重要工作或改善方案，再提交癌委會。但癌委會未再討論即照案通過，是否可行？
A1 本項基準主要是在評估癌委會的功能，而非癌症中心或其他單位。故希望癌委會能夠透過討論而選定年度重要工作，並有會議紀錄可查。如有癌委會未經討論即照案通過之情事，認證委員可與癌委會主委訪談，了解主委對於年度重要工作內容是否熟悉，藉此評估癌委會功能是否彰顯，再行使裁量權。
Q2 年度重要工作之選取，是否需採「品管圈」的方式呈現？
A2 基準並未規定呈現手法，在此僅要求需為全院性之持續改善主題，且內容至少應呈現主題名稱、選擇該主題原因、執行策略、執行成果、後續檢討與改善，並有紀錄佐證即可。
Q3 年度重要工作或改善方案目標值之設定，其目標值是否必須為可測量的（如：數值的提升）？若年度重要工作訂為「治療計畫書電子化」，其改善目標非可量化之數值是否可行？
A3 本項基準之精神在於評估癌委會功能是否彰顯，過去受評醫院較為常見的問題並非癌委會未設定年度重要工作或改善方案，而是缺乏選取該主題原因之討論，即全案通過。故凡經癌委會討論、評估而選定之全院性改善主題或年度重要工作，其目標值之設定，不論是透過結構面、過程面或結果面進行評估皆可接受，數據之提升或下降並非評估目標是否達成之唯一途徑。
Q4 年度重要工作一定是要品質改善類的工作？如舉辦全院性的大型論壇，或是改善某些機制可否？
A4 應先釐清選取論壇和改善機制作為主題之理由及目的為何？依據重點 3 之規範，全院性年度重要工作之主題選取，應由各單位（或團隊）將相關資料提交癌委會討論，再由癌委會選定；或是由癌症中心、癌委會下設功能性小組進行主題之初步篩選，再提交癌委會進行討論及選定。此外，亦需呈現選擇該主題原因、執行目標（值）、執行策略、執行成果、後續檢討與改善等。請自行評估是否符合上述規範。
Q5 改善方案之選取上，醫院通常會以目前明顯可改善或能力所及者，作為優先辦理項目。但認證委員卻認為所選取之改善方案並非目前迫切需改善的，導致醫院在選取主題上造成困擾。
A5 改善方案之選取，只要癌委會經資料檢視、會議討論且有紀錄可查即可接受。例如：癌委會會議紀錄上，可說明基於何種原因，故未優先選擇首要需改善項目進行改善，而選擇第二優先改善項目著手。但過去普遍無法於會議紀錄上，獲知該主題之選取原因。
Q6 基準規範監督單位與執行單位之角色職責需切割清楚，若團隊負責人身兼癌委會委員是否可行？
A6 考量醫院規模及人力，並未強制規範監督單位與執行單位成員不得重複。癌委會為監督單位，癌症中心屬執行單位，兩者因設立之功能不同，故應有所區別，雖不要求人員不得重複，但應避免同一個業務屬性上，執行者同時擔任監督者，例如：乳癌團隊負責人為癌委會之成員，則不宜再擔任執行乳癌團隊相關品管監測機制之責。抑或，醫院必須建立迴避機制，以確保監督與執行之功能得以區隔。
Q7 癌委會下設小組於正式癌委會召開前已先就相關議題進行小組會議討論， 故癌委會之討論與會議紀錄便會相對簡要。是否有規範癌委會之會議紀錄需寫逐字稿？
A7 無論是癌委會或團隊會議等相關會議紀錄皆未要求撰寫逐字稿。本項基準在評估癌委會監督功能，癌委會下設小組先針對相關議題進行討論而留下的紀錄，僅能作為癌委會討論之附件資料，所作決議不等同癌委會之討論決議。癌委會仍須就小組所提之議題進行討論及決議，並留有會議紀錄以作為持續監督及考核相關進度之依據。
Q8 若直接引用「癌症防治策進計畫」之規範內容（如：癌症 SDM）或其他國家衛生政策，作為該院年度重要工作，是否可行？
A8 主題選取的精神在於癌委會需於多項提案主題中，經討論後選定該年度之主題；若選取原因為配合國家政策或計畫，認證委員將透過癌委會會議紀錄得知討論的過程、排序以及合理性（即何項提案必須優先辦理），了解最後選取該主題的原因後方能確實評分。另外，提醒若選擇與基準相關主題則需符合重點 6 之規範。
Q9 可否聘任院外資深且具豐富經驗之專家至本院擔任癌委會成員？
A9 癌委會成員至少須符合重點 1 規範；至於外聘與否尊重各院營運方針。
Q10 醫院在選擇年度重要工作時，有多項提案（如：A、B、C 三項提案），經討論後決定選取 A 主題辦理，但在執行過程中，又將主題更改為 B 是否可行？
A10 醫院於變更主題前，應將該主題提交癌委會進行討論並決議且內容需符合重點 4 之規範，包括呈現 1.主題名稱、2.選擇該主題原因、3.執行目標（值）、4.執行策略、5.執行具體成果，以及後續檢討等相關資料即可，委員將依據現場所提供之資料予以評分。
Q11 基準 1.1、1.2、1.3 及 1.4 皆規定須於後續一年內之會議中，至少進行一次追蹤與檢討。若某醫院第一次癌委會（如：108 年 1 月 10 日）提報，隔年的第一次癌委會（如：109 年 3 月 1 日）追蹤檢討，是否符合基準要求？
A11 依據基準規範「須於後續一年內之會議中，至少進行一次追蹤與檢討」，以上述舉例而言，108 年 1 月 10 日提報之項目，至少需於 109 年 1 月 10 日前進行一次追蹤與檢討，方符合基準要求。雖部份指標需蒐集全年度數據後，才可窺見全貌，然各項指標仍應視需要於執行期間進行評估，目的在於了解各指標的執行現況與評核期初所擬各項策略可行性並可即時進行調整，以避免一年後，才發現執行方針有誤，影響後續工作之推行。至於目標（值）的達成與否，則可待明年的第一次癌委會（即已有完整的年度數據）再進行評估。
Q12 若今年原訂之工作目標因故未達成，隔年是否可以沿用同一個工作計畫？
A12 可以沿用同一個計畫，但計畫之執行策略必須改變。未達成原訂工作目標，即表示先前之執行方案無法有效達到效果，故須找出原因並擬定新的策略。建議除繼續執行該方案外，仍可有其他改善計畫作為備案以供查核。
Q13 醫院如選定 5 年存活率作為改善主題，難以於 1~2 年間看到改善成效。應如何依據基準要求每年呈現執行成果？
A13 醫院欲改善 5 年存活率，必須先分析造成存活率低的可能原因，進而對此設定改善目標及執行策略，並評估其執行成效即可；不一定要以「提升存活率數值」作為每年的執行目標。然影響存活率因素眾多，即使醫院已針對存活率低的可能原因，擬定改善措施，數年後也不一定能提升存活率，如此亦是可以接受的。如遇有此情況，建議醫院可重新審視可能的因素，再次進行檢討改善。
Q14 重點 6（1）表示如訂定與認證基準相關之年度重要工作或改善方案，須訂立高於認證基準要求或優於國內現有同級醫院（如醫學中心或非醫學中心）平均值之改善目標。準醫學中心應比照醫學中心或非醫學中心之標準？
A14 準醫學中心宜朝提升品質之目標邁進，故建議應比照醫學中心之標準辦理。
  基準 1.2
Q1 本院於癌委會下設品質監測小組，由非團隊成員進行監測，相關監測結果會送到品質稽核小組討論，且討論決議會定期呈送癌委會。請問品質稽核小組能否視為癌委會之角色？
A1 否。癌委會仍須針對品質稽核小組呈送之相關決議進行審議及確認，並留有紀錄。關於癌委會下設功能性小組，建議醫院可視規模、人力、團隊運作方式等，自行評估設置的必要性。
Q2 過去的認證基準有針對癌登內部審查及（外部）稽核之審查者資格、審查比例等進行規範，但新版基準未有相關規定，僅要求提交監測結果至癌委會。是否意指癌登內審及外稽辦法依循醫院自訂即可？
A2 現行基準未對癌登內審及外稽辦法進行規範，但建議醫院依據過去原則落實進行審查。
Q3 定期檢核各項同儕審查應辦理項目之閾值是非常重要的，但若無限上綱的調整，在執行上會遭遇很多困難。故癌委會監督閾值的合理性是只要有討論機制即可或需定期調整閾值？又定期是指多久調整一次比較合理？
A3 訂定閾值的目的在於改善品質，其調整的依據與監測項目的實質效益有關，建議如該監測項目明顯影響存活率，則癌委會應積極控管閾值。癌委會在蒐集各項監測結果後，可將監測結果提供各癌別多專科團隊參考，以瞭解自身與其他團隊的監測情況，引發團隊自省的能力，癌委會則發揮監督之責，評估團隊所訂閾值的合理性。癌委會亦可透過各團隊或單位提交監測資料至癌委會報告時，一併評估閾值合理性，再視需要進行調整。
  基準 1.3
Q1 基準要求新診斷個案數達 50 例（含）以上之癌別需建立品質指標，其癌症別是否只限於認證通則所列 14 癌？
A1 目前，認證評核範圍是以認證通則 1 所列之 14 個癌症別為主。醫院亦可針對 14 癌以外之癌別建立品質指標的監測，但不列入評分。
Q2 認證通則 1「癌症別選取範圍」所列 14 癌中，針對國健署未訂有核心測量指標之癌別，應如何制定品質指標？
A2 建議可參考相關文獻（國內、外研討會或醫療機構）所發表之品質指標及其閾值。
Q3 請說明「品質指標」與「核心測量指標」之差異？
A3 「品質指標」意指病人在接受醫療照護的結構面、過程面、結果面的「數量化」測量，可視為偵測、評估及改善醫療照護的品質與適當性的依據；「核心測量指標」則是用以評估癌症診療品質及成效之指標，亦可歸屬於「品質指標」之中。因此，各院可從國健署公告之癌症診療核心測量指標選取，如公告之指標數量不足則自行增訂，以符合基準規範。抑或，不選取國健署公告之核心測量指標，完全自行選定。
Q4 現行核心測量指標全國平均值相關數據是採用癌症醫療品質管理考核資訊系統回饋的數據，但是目前各項指標是由各醫院自行提報，據此所計算之全國平均值準確性實有待商榷，可否提供官方統計數據作為改善依據？
A4 以往各院對於國健署所統計之指標數據有諸多的爭議，故新版基準的精神是希望醫院自行建立一個長期可監測的指標，對於指標的定義及統計方式則由各院自行訂定。故建議各院可與每年自行統計而得之數據相互比較，不一定要與全國平均值進行比較。委員共識會議時將進行宣導，委員不需針對各院品質指標之定義與統計方式進行評分，亦不規範需參考全國平均值。
Q5 若本院將攝護腺癌（30 人）及膀胱癌（22 人）合併成立泌尿道癌聯合團隊（共計 52 人），是否需訂定品質指標？
A5 依據重點 1 所述，是以「各癌別」年度新診斷個案數（Class 0～3，含原位癌）達 50 例（含）以上之癌別，方需訂立品質指標，非聯合團隊之加總個案數。故上述狀況不需訂定品質指標。
  基準 1.4
Q1 過去基準要求醫院應每年公布癌症診療與照護報告，但現行基準並未規範，請問能否每三年或五年出版？
A1 否，請依據過去的原則於每年出版。
Q2 存活率應由癌委會整體檢視後，再決定各多專科團隊是否需進行檢討。或是，由多專科團隊檢討後呈交癌委會，再由癌委會決定各多專科團隊是否需進行檢討。兩種作法何者為佳？
A2 上述兩種作法皆符合基準精神，惟少數醫院由癌症中心決定檢討之癌別後即通知多專科團隊，並未經由癌委會討論決議，則不符合基準精神。
Q3 評分說明 2 規範需選取不同癌別之期別存活率進行改善。若同一癌別有多個期別存活率皆不盡理想，可否從中選取兩項期別存活率進行改善？
A3 原則上需依基準規範選取兩種癌別，但若醫院僅有單一癌別之兩項 期別不理想，其餘癌別皆高於全國及國內現有同級醫院平均值，且經由會議討論，決議同一癌別之兩項期別存活率為亟需優先改善項目，則可接受。
Q4 存活率之改善方案並無法立即看見成效，針對此種情況，委員將如何評分？
A4 本項基準非以存活率高低來進行評分，重點在於醫院針對存活率較差之癌別 / 期別進行原因分析，並對此擬定改善方案，短期目標可以是否達成改善方案所訂內容來評估成效，以期達成提升存活率之長期目標。
Q5 委員建議選取存活率較差、個案數較多的癌別來進行檢討改善，但回饋的存活率多為過去三、五年前的數據，團隊就此資料分析個案死因、治療方式，並提出改善方案如提升指引遵循率或完治率等。請問此執行方向是否正確？能否分享過去經驗供醫院參考？
A5 因選取個案數較少的癌別，恐不具統計意義，故委員建議選取個案數較多且存活率較差的癌別來進行改善。然影響存活率的因素眾多且執行改善方案後能否確實改善，也需數年時間才能反映。故團隊僅能就現有的數據進行原因分析，集思廣益的擬定改善措施，以期數年後能夠提升存活率。至於其他醫院改善存活率的經驗分享，目前並未蒐集相關資料，建請主管機關能夠就此議題，再作研議。
Q6 若國健署回饋全國存活率數據的時間點晚於本院癌委會開會的時間，故癌委會主委指示由癌症中心挑選應優先改善的癌別，並將此過程於癌委會會議紀錄中回溯說明，且癌委會亦有將此交辦相關團隊進行改善，如此是否可行？
A6 上述狀況若癌委會於會後委由癌症中心挑選優先改善的癌別，亦應提交給癌委會主委進行審閱批准為佳；或可考慮將整體相關作業時程往後延遲（例如癌症診療與照護年報之出版時間…等）。
Q7 112 年委員於實地認證現場所參閱的存活率資料，是否即是國健署於 111 年 11 月回饋給醫院的數據？或是亦會參閱前 1~2 年回饋之存活率數據？
A7 委員於實地認證現場所參閱的存活率資料，是由國健署所提供，理應與國健署回饋給醫院的數據是相同的。而每年國健署皆會回饋存活率數據，供醫院參考或作為檢討改善之依據；又實地認證資料審閱區間內的文件皆屬訪查範圍，故假設委員查閱貴院 110 年所選取不同癌別之兩項期別存活率，貴院須能提供當時選取的依據（如：當時國健署提供的存活率全國平均值數據及貴院數據），以茲佐證。
  基準 1.5
Q1 104 年新診斷個案數，循例會在 106 年 4~5 月由國健署發文通知醫院，但實地認證時，委員應會參考 107 年第二季再清檔後之個案數做為人力估算準據。請問能否改以收到公文時起算癌登人力？
A1 貴院於 106 年收到國健署發文通知之 104 年新診斷個案數，係已經過除錯、補正而得之數據，雖癌症登記為浮動檔，但數值應不至相差甚鉅。此外，院內除透過癌症登記資料庫可獲得新診斷個案數外，尚有更為即時的個案數蒐集方式，院方必須先行並定期進行評估，以確保設有足夠的癌登人力。至於，認證現場所採計之個案數數據係為國健署在各年度計算申報完成率等數據時，所使用的個案數；並非認證當年度重新計算之數據。
Q2 醫師或團隊討論決議分期為 cN2，但癌登人員未能從相關影像報告獲取 N2 之佐證，癌登人員應如何登錄？醫師是否須因此更改病歷？
A2 癌症登記學會針對癌症分期之登錄原則，係以多專科團隊會議決議或主責醫師之判斷為主。若對癌症分期資訊有任何疑義，機構需設有討論回饋機制。如癌登人員覺得影像報告或團隊會議討論內容看不出何以定義為 N2，則需依循自訂之疑義欄位處理流程進行討論並有紀錄可查。實地認證現場，委員將視醫院是否有依據自行設立之討論回饋機制執行並有相關佐證紀錄，評定該欄位之成績。醫師不需要因此更改病歷。
Q3 癌登人員對癌症分期有疑義，通常會提「諮詢單」與醫師進行討論，如討論後證實癌登人員之判讀無誤，癌登人員是否可採用討論結果進行癌登申報？如此，登錄資料將不同於醫師原在病歷所載之癌症分期，是否會影響評分？
A3 癌登人員如遇有疑義欄位，應遵循醫院自訂之疑義欄位處理流程進行討論及確認，並留有紀錄，再「正確」申報癌登欄位資料。由於癌症登記作業係於病人診斷後一年才進行登錄，在醫療處置可能已完成的情況下，更改病歷並非合宜之行為，故不需再請醫師為此更改病歷。若因上述狀況導致登錄資料與醫師於原病歷所載之癌症分期不一致，將不會影響評分。
Q4 癌登人員對某個案之癌症分期欄位有疑義，經與主治醫師討論後仍有爭議，依本院規定，若主治醫師堅持己見，則以該醫師之見解作為登錄依據，惟須留下討論紀錄佐證。若實地認證委員抽審到此一個案且針對分期有疑義，能否提具該討論紀錄為佐證？
A4 依據重點 7，遇有疑義欄位，應遵循醫院自訂之疑義欄位處理流程，進行疑義欄位之討論及確認，並有紀錄可查。故以此案為例，癌登人員無法與醫師得到共識，則需依循自訂之疑義欄位處理流程規範（如：再提交多專科團隊、癌症登記品質提升小組等），進行討論並有紀錄可查。
Q5 對於委員將現場隨機抽取 6 或 10 本病歷進行分期相關欄位審查一事，請問：
1. 病歷抽審的年度為何？抽審名單是循往例由醫院整理提供委員進行抽審？
2. 抽審的癌登個案分類為何？
3. 選取的癌症別包含哪些？
A5 1. 依認證作業程序規定，自上一次認證結果核定年度起皆屬病歷抽審範圍，採隨機抽審，並非按照過去自醫院提供之外部稽核名單中選取。癌症登記資料庫可取得之最近三個年度之癌登病歷皆屬抽審範圍（如 112 年認證，癌登病歷抽審範圍為診斷年 108~110 年）。
2. 以 Class 1~2 個案為主。
3. 按備註 5 規定，將選取已登錄長表之癌症別。
Q6 重點 3 規範未領有癌登證照之癌登人員可進行學習登錄，但登錄之所有欄位，皆須由具有證照之癌登人員進行複閱。在此是指所有學習登錄的個案皆需進行複閱，或僅需針對個案分類為 Class1~2 再進行複閱即可？複閱紀錄需呈現的內容為何？
A6 1. 學習登錄者所登錄之所有個案及所有欄位，皆需由具有證照之癌登人員進行複閱。
2. 複閱紀錄可呈現如修正內容，以及複閱完成後，複閱者之簽章。
Q7 AJCC 於 107 年起適用第 8 版，若個案最初診斷日為 106 年 12 月，醫師治療時間為 107 年 1 月；此個案依據癌登登錄原則將採 AJCC 第 7 版，但醫師撰寫病歷係採 AJCC 第 8 版。因 AJCC 版次差異造成癌登資料與病歷資料不一致，應如何評分？
A7 若發現癌登資料與病歷資料因採用 AJCC 版次不同而造成期別不一致時，將依癌登規範之診斷日期（癌登欄位 2.5 – 最初診斷日）進行判定。
Q8 準備文件 5 疑義欄位處理流程及「相關佐證資料」與重點 7 提到遇有疑義欄位，應循自訂之疑義欄位處理流程，進行討論及確認，並有「紀錄」可查。請問：
1.「相關佐證資料」及「紀錄」內容包含哪些？
2. 實地認證是否會查閱上述紀錄？
A8 1. 端視貴院自訂之疑義欄位處理流程規範為何，例如：提請醫師或癌登學會確認並回覆之諮詢單、提交癌症登記品質提升小組之討論紀錄、提交多專科團隊會議之決議等，皆可做為佐證資料。
2. 實地認證時委員將查閱上述紀錄，以確認落實情形。
Q9 是否於癌症登記之內部審查及外部稽核的 SOP 中，設有癌登疑義欄位處理流程圖即可？
A9 設有癌登疑義欄位處理流程僅為結構面，尚須據此落實執行，即是過程面。意指如遇有疑義欄位必須依循貴院自訂之處理流程辦理，且有相關紀錄佐證，方符合基準規範。更精進的作為是持續蒐集、統計疑義欄位，俾利後續評估是否有因疑義欄位處理流程的介入，提升癌登師或醫師的觀念，進而減少疑義欄位的發生。

更新日期：2023-06-07

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