| ※ 請務必一併閱讀《第二階段認證醫院版》之 Q & A ※ |
| 基準 4【對應《第二階段認證醫院版》基準 2.1、2.2】 |
| Q1 |
治療指引符合實證醫學之定義為何？有些醫院規模較小，設備較不足，其治療指引該如何修訂？ |
| A1 |
1. 治療指引是指由院內之專業人士，參考其他實證醫學資料並經由共同討論建立共識所訂定之全院性治療指引，目前並不規範 evidence level，惟醫院必須制訂出順應國際治療趨勢且符合目前國內醫療給付規定之指引，並經由討論確認後，推廣至全院參考使用。
2. 如醫院規模較小，設備較不足可參考 NCCN、其他相關學會或國衛院等所訂之 guideline 進行討論修改，若使用之參考資料年分過久或院內相同期別癌症，其治療方式因醫師不同而有所差異，則在科學性及普及性上會受到質疑。 |
| Q2 |
經團隊討論後，決議要完全引用 NCCN Guidelines 所訂之診療指引作為院內共識之診療指引時，是否可不另行修訂醫院版本？是否可於會議紀錄呈現此決議作為院內共識之佐證？ |
| A2 |
因應國情、人種差異及國內健保給付制度，醫院不應完全引用 NCCN Guidelines 之內容作為該院共識後之指引版本。以診斷相關之檢查為例，NCCN 之建議項目眾多，若主治醫師未必會進行所有 NCCN 列舉之檢查項目，此時反而須在病歷中記載未執行該檢查項目之原因，並說明何以未遵守指引，以避免後續醫療糾紛或爭議，才會在本項基準的重點 4 及重點5（2）提到與期別相關之「主要」檢查。因此，建議各團隊經過討論取得各院確立診斷之主要檢查方式的共識後，編修符合院內臨床實作之診療指引內容。 |
| Q3 |
若醫院有兩個院區，而病人在兩院區中分別治療，需填寫兩份治療計畫書嗎？ |
| A3 |
若兩個院區病歷分開（不同病歷號碼或不同系統），基本上應同時具備治療計畫書供醫療同仁參考。醫院可考慮用電腦系統將計畫書整合，若僅有書面病歷資料，則需填寫兩份。目的在使相關醫護同仁都能瞭解病人之治療計畫。 |
| Q4 |
每一位病人的治療計畫書都需要經過多專科團隊會議討論嗎？ |
| A4 |
並非每一位病人的治療治療計畫書都需要經過多專科團隊會議討論，應視病人病況而定。事前或事後討論皆可，制式化或流水式的討論不算。鼓勵提交討論，但沒有規定 100％ 執行。 |
| Q5 |
如何證明治療計畫書是經由多專科團隊討論？需將討論過程紀錄於病歷中嗎？ |
| A5 |
可在治療計畫書中註明提交多專科團隊會議討論時間，不需每位團隊醫師簽名。而病歷中之治療計畫書僅需呈現團隊討論之結論；討論過程需呈現於團隊會議紀錄中。委員將從會議紀錄與病歷中審視治療計畫是否經過團隊討論。 |
| Q6 |
計畫書的格式是否需全部的癌症統一？ |
| A6 |
各癌別之治療計畫重點不同，可依據癌別特性對治療計畫書格式進行 modify，惟格式上必須包含基本必要項目（參重點 2）且單一癌症需全院統一，不得因個人習慣差異而逕行更正。 |
| Q7 |
基本必要項目「癌症既往史」所指為本次癌症治療前之所有治療過程，或是患癌症前之所有疾病史？ |
| A7 |
以復發者為例，即為前次癌症診斷時之治療情形；若為初診斷者，即無癌症既往史。 |
| Q8 |
治療計畫書已完成電子化，但電子病歷之開發尚未完善，故採取紙本與電子化雙軌運作，是否需列印出治療計畫書置於紙本病歷中？ |
| A8 |
基準之精神為治療計畫書可供相關醫護人員查閱，若計畫書可供相關人員於線上審閱，則符合基準要求，不規範需以紙本呈現。 |
| Q9 |
外院病人轉介至本院僅進行放射線治療，其餘治療皆於外院執行（如化學治療），此類病人是否需填寫治療計畫書？ |
| A9 |
需針對放射線治療部份填寫計畫書。 |
| Q10 |
續上題，填寫計畫書對醫院而言是可行的。但監測是否需涵蓋外院執行之化學治療？ |
| A10 |
只需針對院內執行治療的部分進行監測。 |
| Q11 |
診療指引或處方之參考文獻僅呈現「NCCN」，是否會過於簡略？請問應如何呈現為佳？ |
| A11 |
若參考 NCCN Guidelines，至少應註明其適用癌別、版次及年度，如：NCCN Guidelines for Breast Cancer Version 3. 2018。 |
| Q12 |
病人主要於他院接受癌症治療或緩和照護，後轉至本院進行緩和照護，此類個案是否須填寫治療計畫書？ |
| A12 |
緩和照護亦屬治療方式之一，故需提供治療計畫書。 |
| Q13 |
本院固定於每年 2~3 月由多專科團隊修訂指引 / 處方後，先送至實證小組進行審查（需費時 1~2 個月），再送交癌委會，最後由醫品會進行公告，而非癌委會公告，是否可行？又公告時間多落在每年 5~6 月，如認證當天指引已完成修訂，但尚未進行公告，是否會影響評分？ |
| A13 |
1. 修訂完成之指引 / 處方，有呈送癌委會，但由醫品會進行公告，是可接受的。
2. 貴院每年 2~3 月修訂指引 / 處方，5~6 月公告為固定流程，是可行的。但請於認證現場提供團隊會議討論 / 修訂紀錄及後續相關行政流程紀錄，以玆佐證。另外，需注意修訂日距公告日不宜過久，俾利相關同仁參用及遵循。 |
| Q14 |
各項監測辦法所使用的審查單張必須採紙本單張，或是線上審查亦可？ |
| A14 |
形式不拘，以紙本或線上審查皆可。惟提醒認證現場需備妥原始監測紀錄，而非僅提供監測統計結果備查。 |
| Q15 |
基準中，各項監測內容之監測頻率是否有相關規定？ |
| A15 |
因各癌別治療屬性不同，故建議各團隊或單位應確認各項監測內容之目的及原始數據的取得時間，再行評估及訂定監測頻率。 |
| Q16 |
針對醫師於病人進行化學治療當天方完成治療計畫書之情況，是否要求必須標註計畫書完成時間以減少爭議？若醫院於資訊系統建立連結，待治療計畫書完成後方可開立化療處方，是否符合基準要求？ |
| A16 |
治療計畫書的精神在於「須於各項主要治療前完成」，若醫院的資訊系統能夠呈現治療計畫書是在開立化療處方前完成之佐證（如：標註計畫書完成時間、設有需填妥計畫書方可開立處方之即時確認機制等），即符合基準要求。 |
| Q17 |
醫院以放射線治療之「新病人評估紀錄」取代治療計畫書中放療之治療規劃，此狀況是否可行？ |
| A17 |
放射線治療的新病人評估紀錄，並不等同病人之治療計畫書，故不可以之替代。 |
| Q18 |
重點 5（5）規定監測結果應涵蓋所有相關因素之分析。若團隊確實有針對監測資料進行完整分析，且留有相關討論紀錄，惟因主席裁示而僅呈現相關因素排除後之結果，此情況應如何評分？可否補件？ |
| A18 |
若醫院現場可提出監測結果之完整分析資料及討論紀錄佐證，即可接受。 |
| Q19 |
診療指引、治療計畫書及處方遵循等相關監測作業必須由醫師負責，或可由個管師為之？抑或能由不同科部醫師協助稽核？ |
| A19 |
按重點 5，監測機制（如：負責監測人員）由各院自訂，故由科內醫師或該癌別個管師負責監測，抑或由不同科部醫師協助監測皆可，惟須注意相關迴避事宜及落實執行監測。 |
| Q20 |
若直接引用合作醫院之診療指引，參考文獻也寫該院之診療指引，需要到該院參加多專科團隊會議嗎？ |
| A20 |
引用合作醫院的診療指引仍需參酌本身醫院情況並經院內多專科團 隊共識檢視及討論後定版，且有相關會議紀錄佐證。參考文獻應引用原始文獻，目前並未規定須至合作醫院參加該院之多專科團隊會議。 |
| Q21 |
重點 2（6）規範預定之治療計畫，手術須呈現術式、化療呈現 regimens、放療須呈現 dose。若個案預計採用荷爾蒙治療，應如何呈現？ |
| A21 |
建議可於計畫書中註明藥物名稱，以利院內同仁參考。 |
| Q22 |
實地認證時，委員建議可提高診療指引與治療計畫書之抽審比率，故本院目前改為 100% 審查，但這樣似乎失去抽審的精神。是否有其他建議？ |
| A22 |
基準並未對抽審比率進行規範。各院應依據人力與實際監測結果自訂合理抽審比率，因第二階段認證是透過隨機抽審病歷來進行評分。故在此僅建議透過提高抽審率，以避免第二階段認證病歷抽審成績未達基準要求。 |
| Q23 |
重點 4 及重點 5（2）所謂之「期別相關之主要檢查」如何認定？ |
| A23 |
團隊應經由共識討論取得確立診斷之主要檢查方式，編修符合院內臨床實作之診療指引內容。委員屆時可確認醫院是否於診療指引中標明「期別相關之主要檢查」項目。 |
| Q24 |
如病人直接至安寜門診掛號看診；或門診看診後收至安寧病房治療，需要求安寧科醫師填寫治療計畫書？ |
| A24 |
安寧照護亦屬治療方式之一，故需提供治療計畫書。凡有治療病人者皆可填寫計畫書，不限定填寫者之科別、身份。詳請參閱重點 9。 |
| Q25 |
重點 12 規定疾病復發須更新治療計畫書。請問首次復發更新治療計畫書時，是否要求在計畫書中呈現復發期別？若是，應如何呈現？ |
| A25 |
不要求於計畫書中呈現復發期別。委員將於現場確認病歷有無載明復發及復發形式（參第二階段認證基準 2.7），且是否擬定後續治療計畫。 |
| 基準 5【對應《第二階段認證醫院版》基準 2.3】 |
| Q1 |
化學治療處方，一定要製成文書嗎？是否須將劑量調整原則列入？ |
| A1 |
因應病歷電子化，在此不要求一定為文書格式，於網站上呈現亦可。劑量調整方式若能列出則更加完整。 |
| Q2 |
醫院是否可以自身收集之資料訂定癌症治療藥物處方？ |
| A2 |
參照重點 1（1），醫院可引用自身資料庫之資料訂定處方，但團隊必須針對該資料庫內容進行分析及討論，並提出相關紀錄佐證。 |
| Q3 |
醫師依病人狀況增減劑量，或更改治療藥物，認證委員可以接受嗎？ |
| A3 |
若個案因病情需要增減劑量或更改治療藥物，應在病歷上敘明原因，如果是對標準處方作變更，且適用其他類似之病人，則應有團隊會議討論之紀錄佐證。若為醫師個人想法而變更處方則不可接受。 |
| Q4 |
是否可由多專科團隊決定該院癌症治療藥物處方集的劑量，例如標準處方原為 50 mg，但團隊討論後決定降為 40 mg？ |
| A4 |
不可，除非能提出具有實證之參考文獻。國際間通用之標準處方劑量係經過許多臨床試驗才決定出臨床治療劑量，尤其是輔助及新輔助治療處方，不可隨意更改。但若醫院引用院內資料且團隊已針對該資料庫內容進行分析及討論，並提出相關紀錄佐證，則由委員依據現場實況裁量評分。 |
| Q5 |
本院每年皆於第三季檢視及更新院內通用癌症治療藥物處方。今年第二季內部監測發現有一例未遵循院內處方集，但主治醫師主張其使用之 regimen 為今年 NCCN 的最新共識，只是院內尚未更新。請問此情況之監測結果應為何？ |
| A5 |
因其所使用之 regimen 尚未列入院內處方集，故監測結果應為「未遵循」。基準並未要求遵循率達 100％，建議後續可請該醫師將其引用之文獻提交至團隊討論及化療藥物審查小組審核，以確認是否納入院內通用處方集中。 |
| Q6 |
院內通用處方之劑量可否設定以 range 方式呈現，或是僅能以固定劑量呈現？例如：引用兩篇文獻，A 文獻建議劑量為 25 mg/m2，B 文獻建議劑量為 30 mg/m2，院內制定的標準處方應如何呈現為宜？ |
| A6 |
符合實證醫學且經多專科團隊討論所制訂之處方，可以 range 方式呈現（25~30 mg/m2），亦可分兩筆以固定劑量呈現。目前，較具爭議的情況是多專科團隊為了涵蓋不同醫師的用藥習慣，訂出未能符合實證醫學的 range。 |
| Q7 |
重點 3 規定院內制訂之癌症治療藥物處方，需包含「轉移癌之第一線治療藥物」。認證委員應如何評定醫院所列之藥物處方是否足夠？ |
| A7 |
部分受評醫院列出為數眾多之轉移癌之第一線治療藥物，對此建議醫院應設有檢討機制，將不符合目前治療現況或不常用之藥物刪除或修訂。另外，若健保已有給付且院方亦有採購之藥物，應列入處方集，亦即有實際使用於病人之處方用藥皆需列入處方集。 |
| Q8 |
目前是否有規範開立化學治療藥物處方之醫師認定資格？ |
| A8 |
認證基準與醫療法皆無相關規範，惟需符合重點 6 處方開立者非主治醫師或部定專科醫師層級時，則須有主治醫師或部定專科醫師複核，方可調配。另需注意專科護理師不具處方開立權，不得以主治醫師權限進入醫囑系統開立處方。 |
| Q9 |
全院一致之處方是否應標明適用癌別、屬輔助或新輔助化療處方等？ |
| A9 |
全院一致之處方應標明處方之適用癌別，及使用時機（如屬輔助或新輔助化療處方等），最好能與指引之臨床期別連結（參重點 3）。 |
| Q10 |
假設某個案須施打 neoadjuvant 治療藥物 3 個 cycle，是否須監測全數 cycle？ |
| A10 |
依據重點 7 規範，至少針對「首次療程」進行處方遵循及開立格式之監測即可。 |
| Q11 |
若病人無法依據治療計畫書中之原訂劑量進行治療，基準對於劑量調整是否有相關規範，如：原劑量 ±10% 仍屬劑量範圍內？ |
| A11 |
基準對於劑量調整部分並未規範，可由各院依據實證醫學制定。惟病人因故無法按照預定治療計畫進行後續治療時，須於病歷中說明記載方可達到基準要求（參基準 4 重點 8）。 |
| 基準 6【對應《第二階段認證醫院版》基準 2.4、2.5】 |
| Q1 |
重點 7 已提供癌症及團隊彙整表供參，請問若食道癌與胃癌、肝癌等合併為消化道聯合團隊，是否符合基準精神？ |
| A1 |
腫瘤部位或治療方式相近；且主要成員科別雷同者可合併為聯合團隊。該列表僅揭示常見之可合併癌別供醫院參考。 |
| Q2 |
個案討論紀錄之呈現方式，應採問與答形式或以條列式摘錄？ |
| A2 |
基準未規範呈現方式，確認醫院之紀錄內容符合重點 10 之精神即可。 |
| Q3 |
同一位病人於多專科醫療團隊討論多次，要如何計算？ |
| A3 |
同一位病人若因病情改變或治療需要而再度提請討論時，則可分別計算。 |
| Q4 |
若有些病人在 2~3 年後才復發，即無法列入當年度之分母中計算？ |
| A4 |
是的。本項基準之評分方式採放寬計算，因此有可能會有分子大於分母之情況發生。 |
| Q5 |
治療後 30 天內死亡個案一定要提至多專科團隊討論？若在院內之 Morbidity & Mortality Conference 討論是否符合基準精神？ |
| A5 |
依據重點 13 規定由醫院自訂提報討論機制，並於各多專科團隊進行檢討後，將討論結果（或改善方案）彙整提交至癌委會。 |
| Q6 |
癌症末期病人抽腹水過程中或抽完 30 天內死亡，是否需要列入「必要提報事件」提報檢討？ |
| A6 |
上述病人抽腹水屬醫療處置，非為 curative intent 之癌症治療，可不需提報。 |
| Q7 |
乳癌多專科團隊將（腫瘤）內科列為核心成員，但本院未有血液腫瘤科醫師，是否影響評分？ |
| A7 |
（腫瘤）內科為乳癌多專科團隊核心成員，故將計算其出席率以作為評分依據，建議宜盡速補齊相關人力。 |
| Q8 |
惡性淋巴瘤是否可與外科為主的多專科團隊合併為聯合團隊？ |
| A8 |
外科於惡性淋巴瘤之角色著重於切片診斷，後續治療並非由外科執行，故與外科團隊合併為聯合團隊並不合適，建議可與血液腫瘤科合併。有關聯合團隊之精神，可參閱重點 1（團隊不以單一特定癌症別為限，醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同合併為聯合團隊，亦可形成單一癌別團隊；惟腫瘤部位明顯由院內不同成員診療者，不應歸屬同一團隊）所述。 |
| Q9 |
同一體系之兩家醫院，若病人在 A 醫院接受治療並於多專科團隊會議中已作個案討論，後續轉至 B 醫院接受治療是否還需提交團隊討論？因兩家醫院之團隊成員幾乎雷同，會議出席狀況如何計算？ |
| A9 |
申請癌症診療品質認證之醫療機構，除符合院區合併認證之情形外，各醫療機構皆需獨立接受各項認證基準之評核。因此，多專科團隊之建立及其運作皆應符合基準要求。由於兩院行政上各自獨立，因此應成立自己的各癌團隊並依基準要求計算各自醫院團隊的科別出席率及個案討論率。 |
| Q10 |
本院共成立了 7 個多專科團隊，其中泌尿道癌團隊包含膀胱癌與攝護腺癌，如此是否符合基準要求至少需有 8 種癌別？ |
| A10 |
院內常見癌別是以癌症別計算而非多專科團隊數，惟需注意新診斷癌症個案數（Class 0~3，含原位癌）達 50 例（含）以上之癌別及收治第一線或第二線治療惡性淋巴瘤（何杰金氏淋巴瘤 Hodgkin lymphoma、瀰漫性 B 細胞淋巴瘤 Diffuse large B-cell lymphoma 及濾泡型淋巴瘤 Follicular lymphoma）即必須成立多專科團隊。 |
| Q11 |
若消化系癌之多專科團隊每月召開 2 次會議，其中第 2 週出席人員為消化內科與消化外科，討論個案期別及手術，第 4 週出席人員為消化外科、腫瘤內科與放射腫瘤科進行個案討論及後續處理，是否符合基準要求之會議次數及出席率計算？ |
| A11 |
基準要求之多專科團隊核心成員係以科別為計算單位，例如：消化系癌別若有大腸直腸癌、團隊核心成員須包含放射腫瘤科，因此，即使會議次數符合基準要求，但核心成員出席率恐難達到基準要求之團隊核心成員出席率皆 ≧ 80%。 |
| Q12 |
醫院某癌別團隊依規定每月至少須召開 2 次會議。假設該團隊固定於每月的某一天 15:00~16:00 召開第一場會議討論診療指引或檢討監測結果，16:00~17:00 接著召開第二場討論病人相關治療計畫，是否符合規定？ |
| A12 |
同一天於不同時段分別召開同一癌別之多專科團隊會議，仍只算一次會議，故不符合基準規定。 |
| Q13 |
111 年首次申請認證之資料審閱區間為 110 年 1 月至 111 年認證前兩個月，但本院於 110 年 2 月才依基準規範成立泌尿道癌團隊，是否可接受？ |
| A13 |
考量 111 年申請第一階段認證且通過者，必須於 112 年申請第二階段認證；又 112 年第二階段認證，其資料審閱區間為 111 年 1 月至 112 年認證前兩個月。故至少需於 110 年 12 月前成立符合基準要求之多專科團隊並有實際運作（如制定診療指引、藥物處方及召開團隊會議…等）即可接受。然如欲申請癌症認證，必須進行三年的長表申報，在此同時，應建立符合院內常見癌別之多專科團隊，而非參加的前一年度才開始準備。 |
| Q14 |
本院之大腸直腸癌與胃癌組成消化系癌團隊，直腸外科及一般外科之核心成員出席率應如何計算？ |
| A14 |
根據基準重點 7，團隊核心成員為（腫瘤）外科，故以外科之科別合計即可。 |
| Q15 |
112 年新版基準新增重點 9：多專科團隊可參考下方所列自行訂定「優先提交團隊討論」之個案，刪除「事前討論」之字句，是否 112 年才開始執行？自評書應如何呈現？ |
| A15 |
112 年基準中新增的內容皆由基準公告後開始實施，明（112）年認證醫院之自評書係呈現 111 年之報告內容，故使用原事前討論之計算標準即可。請各醫院之多專科團隊根據基準重點 9，自行討論訂立「優先提交團隊討論」之個案。 |
| Q16 |
重點 9（6）執行新輔助治療者，是應針對「擬進行」還是「已進行」之個案進行討論？ |
| A16 |
無論是執行治療前認為有討論之必要，或是執行後確認治療成效並討論後續處置等皆可。 |
| Q17 |
關於重點 14 必要提報事件之（3）「癌症分期第 0~1 期，且於診斷日起一年內死亡之個案（排除意外死亡）」，意外死亡的定義為何？ |
| A17 |
意外死亡係以法定定義為準。 |
| Q18 |
個案於轉院後死亡，但直到國健署回饋死亡檔後才發現，若該案分期為第 0~1 期且為 old age，難以確認死因，仍須提報團隊討論？ |
| A18 |
因該案符合重點 14 所列之必要提報事件定義，故仍須提報至多專科團隊審閱。至於是否進行後續討論，則應視團隊自訂之提報案件討論標準（如：死因是否與癌症治療直接或間接相關、臨床試驗等特殊個案是否納入…等）而定。 |
| Q19 |
過去認證常見問題中提到「團隊討論判定修正癌症分期後，應回饋該個案之主責醫師進行分期確認」。是否必須以紙本方式回饋予主責醫師確認後核簽？ |
| A19 |
除紙本方式外，亦可透過如發送簡訊或是電子郵件等方式回饋主責醫師。 |
| 基準 7【對應《第二階段認證醫院版》基準 1.2 重點 1（6）、（7）】 |
| Q1 |
抗癌化學治療藥物運送標準中，藥事人員、運送人員、護理人員等三方針對傳送之藥物所需核對項目是否有所規範及要求？ |
| A1 |
各院的藥品包裝、傳送方式等不盡相同。委員將審閱各院自行訂立之作業規範，並評核醫院是否確實執行。惟醫院自訂之規範需符合醫院評鑑規定，且實地作業與各院自訂標準作業規範要一致，即符合認證之精神。 |
| Q2 |
部份規模較小之醫院化療處方箋數量少，故僅配置一名藥師調配化療藥物，無法做到 double check，應如何因應？ |
| A2 |
化療藥物調配之複核機制旨在確保病人安全，不能因處方數目少而省略複核機制，醫院可配置一名流動藥師執行複核。 |
| Q3 |
若藥劑端或護理端經核對發現醫師所開立之處方箋有異常，當下即與醫師聯繫確認並請其手寫修改處方箋，請問醫師是否仍須至系統修改原電子處方？因為醫師常表示門診量大，再回去改處方耗費時間。 |
| A3 |
醫師若是於電子處方開立系統繕打並列印處方箋，後續一旦發現該箋單內容有異常，除了在處方箋上進行確認更正外，亦應至系統作一應之修改，以保障用藥安全，否則下次除了會發生一樣的處方異常外，亦會產生病歷上的紀錄與實際執行不一致的狀況。 |
| Q4 |
若醫院僅使用監視器全程錄影化療藥物調配過程並由單一位藥師進行處方核對、準備藥物及調配藥物等，是否符合基準要求確實執行複核機制？ |
| A4 |
將由委員至現場進行查核後判定，使用監視器需有另一名藥師即時進行調劑正確性之監測，若監視器上未呈現日期、時間，或監視錄影僅為回溯性之監測…等，並無法確實呈現複核機制。 |
| Q5 |
藥師新進人員或 PGY 人員是否可以調製抗癌化學治療注射劑？ |
| A5 |
藥師新進人員或 PGY 人員如已符合該醫院自訂之抗癌化學治療注射劑調劑藥事人員資格並完成相關教育訓練，即符合基準要求。 |
| Q6 |
藥事人員先將抗癌化學治療藥物抽置於針筒內，再由護理人員在病房單位將該藥物加入大量點滴中，是否可行？ |
| A6 |
若無法確保操作給藥過程中無潑灑或滲漏之風險，即未達成評分說明 1，基準應評定為不符合。 |
| Q7 |
各癌症相關照護病房及化學治療注射劑調配藥局之化療藥物潑灑處理套組中所配置內容物必須統一嗎？ |
| A7 |
基於安全性考量應配置相同內容物，以利相關人員在不同場合遇到化療藥物潑灑情況時，皆可熟悉箱內配置，立即進行處理。惟礙於化學治療注射劑性質可能不盡相同（如：藥局尚未調配的化學治療注射劑可能是「粉劑」，而病房為已經調配好之「水劑」），故醫院可視臨床實際狀況適當增列物品，惟需符合自訂之標準作業規範。 |
| Q8 |
藥事人員在進行癌症治療藥物處方之確認時，是否需核對治療計畫書內之化學治療計畫？ |
| A8 |
藥師僅需依照醫院自訂之「抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範」進行藥物處方確認，主要必須核對化療醫囑，或視需要參酌院內公告之處方集。目前，多數醫院之醫令系統對於劑量安全管控皆已電子化。 |
| Q9 |
藥師發現醫師開立之處方有疑慮並通報為異常處方，此情形屬異常事件或 near miss？ |
| A9 |
依據醫策會－台灣病人安全通報系統上的定義，只要尚未發生在病人身上的事件皆屬於 near miss。疑義處方是藥師對醫師開立的醫囑內容提出疑問，但尚未執行至病人端，故可列入 near miss 事件。 |
| Q10 |
藥事人員的教育訓練採用 E-learning 教學，應如何呈現上課佐證資料？ |
| A10 |
由醫院自行訂定學習紀錄檔案可以紙本或電子方式呈現，惟內容應詳實記錄其參與之教育訓練課程，並可於認證現場提供委員參考。 |
| Q11 |
重點 7 提到之生物安全櫃定期檢修紀錄，若院內已有相關單位實施定期檢修，是否仍須委由第三責任單位進行？ |
| A11 |
本項基準並未要求第三責任單位之檢修紀錄，不管是院內相關單位或是委外單位處理，只要具備定期檢修紀錄，而內容需包含持續負壓、微粒計數、微生物、風速測試等項目之監測，即符合基準精神。 |
| Q12 |
藥劑部門對於所有疑義處方是否皆須進行通報並留有紀錄佐證？ |
| A12 |
藥事人員經用藥適當性評估後，對醫師所開立之處方有任何疑慮，皆屬「疑義處方」。化療調劑藥師聯絡醫師後，若醫師同意修正處方，有部分醫院會將其列為處方跡近錯誤（near miss）或處方異常（此部分由醫院自行定義）並留有紀錄以利後續分析檢討；若醫師確認處方無誤不作更改，藥師即遵循標準作業流程進行調配與給藥。惟此部分亦建議留有紀錄做為日後佐證。 |
| Q13 |
承上題，若醫師堅持不接受藥師的給藥建議，不願意更改處方，此狀況應列為疑義處方或處方跡近錯誤（near miss）？ |
| A13 |
上述應列為疑義處方或處方跡近錯誤（near miss）需視實際狀況由醫院自行定義，部分醫院甚至會連繫開單醫師之科部主任作進一步確認。優良藥品調劑作業規範（GDP）第 39 條規範：「藥事人員經依前條用藥適當性評估後，認為對病患有相關用藥治療問題之虞時，應該主動與開立處方的醫師聯絡，請其確認或重新開立處方。前項過程皆應記錄在處方或加註於藥品治療問題專用紀錄表上，並註明與醫師討論的時間」。所以，疑義處方皆需有紀錄、相關統計分析及檢討佐證，方能有效預防異常事件發生。 |
| Q14 |
醫院目前已引進儀器設備可監測藥物劑量、成分等，還需要增派藥師同步進行雙人複核？ |
| A14 |
基準規範在抗癌化學治療注射劑備藥及調劑時，應設有複核機制。並未要求醫院增派藥師「同步」進行雙人複核，醫院可視人力自行訂定複核方式。貴院引進的儀器設備是否能取代雙人複核，確保備藥及調劑過程無誤，須由委員現場了解實際作業後方能確認。惟如以儀器進行調劑，須提供儀器設備定期監測保養維護紀錄、操作標準作業規範等相關佐證資料，以確保調劑正確、安全。 |
| Q15 |
協助複核抗癌化學治療注射劑之藥事人員，也需接受相關教育訓練？ |
| A15 |
凡是會接觸到抗癌化學治療注射劑調劑過程之藥事人員皆需要接受相關教育訓練。 |
| Q16 |
針對 2020 年抗癌危害性藥品給藥防護作業指引表 8.1 第 2 項：單面吸水防水墊（例如看護墊）或吸液棉墊（足以處理約 1,000 毫升藥品潑灑），是否有規定潑灑處理套組需至少配置幾片吸水墊？ |
| A16 |
此項基本配備主要目的為防止液體向外擴散，並區隔出一個範圍以利後續處理。各醫院可視需求自訂片數，建議至少配備 2 片為佳。 |
| 基準 8【對應《第二階段認證醫院版》基準 1.2 重點 1 （8）】 |
| Q1 |
重點 1（2）提及之「複核」佐證資料應如何呈現？是否需有「複核」的簽名檔等相關資料？ |
| A1 |
醫療機構可於繳交自評書時，先行提供 SOP 或流程圖呈現複核機制。簽名檔可視為佐證資料之一，在實地認證當天，請醫院維持人員之日常工作，認證委員將藉由人員之實際操作，瞭解整個運作流程。如實地認證當天，無法實際操作，則請護理人員口述或模擬流程表達。 |
| Q2 |
若醫院採用 barcode 系統輔助給藥，可否取代雙人複核？ |
| A2 |
由於 barcode 系統僅能輔助進行藥物名之正確性複核，IV pump 之點滴速率仍需有人工（兩位護理人員）或其他系統協助至病人單位複核設定。 |
| Q3 |
承上題，若醫院電子資訊系統可協助滴速複核，可否取代給藥時雙人複核之滴數確認？ |
| A3 |
電子資訊系統運作流程若能確保給藥安全，方能達到基準要求。委員會於現場進行查核後方予判定。 |
| Q4 |
各癌症相關照護病房及化學治療注射劑調配藥局之化療藥物潑灑處理套組中所配置內容物必須統一嗎？ |
| A4 |
基於安全性考量應配置相同內容物，以利相關人員在不同場合遇到化療藥物潑灑情況時，皆可熟悉箱內配置，立即進行處理。惟礙於化學治療注射劑性質可能不盡相同（如：藥局尚未調配的化學治療注射劑可能是「粉劑」，而病房為已經調配好之「水劑」），故醫院可視臨床實際狀況適當增列物品，惟需符合自訂之標準作業規範。 |
| Q5 |
重點 3（1）教育訓練課程內容 IV. 血液管路照護，與基準 12 血液管路的教育訓練有何不同？如果將基準 12 所有訓練課程時數算到基準 8 的教育訓練課程，是否可行？ |
| A5 |
基準 12 照護訓練課程無法全數涵蓋基準 8 的教育訓練課程，惟內容相同者可列入計算。 |
| Q6 |
異常事件處理是否為癌委會負責？有無規定參與異常事件檢討改善之人員？ |
| A6 |
設有異常事件通報之標準作業程序並有檢討改善即可，但監測及改造流程等相關紀錄應彙整，且上呈癌委會（或類似單位）報告並回饋相關業務單位。各院可依異常事件狀況自行決定參與會議人員。 |
| Q7 |
如肝膽腸胃科病房僅執行癌症免疫治療，因此種治療方式並不如傳統化學藥物毒性明顯，在護理人力不足的情況下，護理人員是否可以不需要接受抗癌化學治療注射劑給藥之相關教育訓練？ |
| A7 |
目前並未有文獻可證明免疫治療對人體沒有傷害，建議只要有收治癌症病人之病房，皆應符合基準要求。 |
| 基準 9【對應《第二階段認證醫院版》基準 2.8】 |
| Q1 |
本院現行之病理複閱機制為 malignancy 必定複閱，但大件檢體不一定皆會複閱，是否符合基準要求？ |
| A1 |
複閱的本意乃是希望醫院應於病人接受相關治療之前即完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷的再確認，以杜絕錯誤發生，保障病人安全。若病人的惡性腫瘤診斷在小件標本已進行複閱確認無誤後，方進行後續治療，則大件標本可無須再複閱；若否，則大件標本必須複閱。 |
| Q2 |
冷凍切片（frozen section）報告也需複閱嗎？ |
| A2 |
對 frozen section 之結果如能做到有檢討改善機制最好，但本項複閱機制是指 permanent section。 |
| Q3 |
醫院規模較小者，可能僅配置一位病理科醫師，如何進行複閱？ |
| A3 |
為保障病人安全，若醫院僅有一位病理科醫師，則應尋求外院專家協助複閱工作進行，以確保病理診斷正確性，並留有相關紀錄以茲佐證。 |
| Q4 |
本院僅有一名病理科醫師，如遇需要馬上釋出報告的狀況時，會採取先確認報告，但最晚於次日早上 9 點再進行事後複閱。是否可接受？ |
| A4 |
基準的精神在於病理報告發出前需完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。倘若病人已於病理報告複閱前接受治療，則不符合基準精神。且此屬既定事實，無法將修改後之病理切片同儕複閱辦法列為事後補件資料。 |
| 基準 10【對應《第二階段認證醫院版》基準 2.9】 |
| Q1 |
病人執行乳房超音波及乳房攝影檢查，但本院放射診斷科不願意於報告中呈現 stage，應如何解決？ |
| A1 |
目前基準並未規定需於影像報告中呈現 cTNM，由各院影像科自行決定。若臨床醫師對臨床診斷與影像報告有不一致看法時，應循院內自訂之機制進行討論回饋或向外諮詢並留有紀錄（參重點 3）。 |
| Q2 |
部分影像報告在 T 或 N 欄位上會有勾選兩個選項之狀況（例如：同時勾選 T2 及 T3），是否可行？ |
| A2 |
目前基準並未規定需於影像報告中呈現 cTNM，若貴院影像科決議呈現，則對於影像報告之分期描述宜更明確。如遇此狀況可循院內自訂之機制進行討論回饋或向外諮詢，以確立分期並留有紀錄。另此情況於第一階段認證尚不會扣分，但於第二階段認證時，將會評估基準 2.9 評分說明 2：臨床對影像診斷的討論回饋或向外諮詢機制是否落實執行。 |
| Q3 |
若臨床醫師對影像診斷報告之分期資訊有疑義，提至團隊討論後決議更改期別，請問原影像診斷報告登載之期別是否須一併修訂？ |
| A3 |
如臨床醫師對影像診斷報告內容有疑義，應循院內自訂之機制進行討論回饋或向外諮詢，且有文件紀錄佐證（如：多專科團隊討論紀錄、回饋紀錄單、E-mail、簡訊紀錄、原版本之更新報告或以 addendum 方式處理之報告等）。至於原影像診斷報告內容是否須一併更新，則尊重醫院自訂，惟須注意，若會議決議更改期別，一定要有通知原主治醫師的機制。 |
| Q4 |
是否可將影像報告自雲端下載後呈現於病歷中？ |
| A4 |
影像報告自雲端下載後呈現於病歷中仍須有主治醫師之判斷評估（參第二階段認證基準 2.9）。 |
| 基準 11【對應《第二階段認證醫院版》基準 2.10】 |
| Q1 |
醫院未設有放射線治療部門，病人轉至「合作醫院」接受 RT 治療，僅依轉診流程辦理，未設有轉介機制，是否可接受？ |
| A1 |
否，醫院需設有轉介機制。 |
| Q2 |
病人自行至「非合作醫院」接受 RT 治療，非合作醫院未能提供新病人評估紀錄及完成紀錄，是否影響「第二階段認證」評分？ |
| A2 |
不列入計分。 |
| Q3 |
病人於本院確診及治療，但在體系醫院作放射線治療，若本院之電子病歷不會主動帶出病人於體系醫院之治療狀況，須另外點選查詢，此狀況是否可行？ |
| A3 |
若病人之放射線治療於同體系醫院進行，且於電子病歷上可以跨院區查詢到治療資訊者即符合基準精神。但若於本院之電子病歷無法查閱病人放療相關資料時，則體系醫院需提供新病人評估紀錄及完成紀錄至本院。 |
| Q4 |
本院設有放射線治療部門，但近接治療（brachytherapy）皆是轉至合作醫院執行，是否須依重點 7 規定，請合作醫院提供放射線治療政策與程序指引、轉介個案之新病人評估及完成紀錄，以及指引聯合討論會議紀錄？ |
| A4 |
上述狀況至少須請合作醫院回饋轉介個案之近接治療（brachytherapy）相關資料及完成紀錄。 |
| Q5 |
疫情趨緩後，是否仍可以接受無放射線治療醫院與合作醫院以視訊方式辦理會議？ |
| A5 |
可以，留有會議紀錄做為佐證資料即可。 |
| 基準 12 |
| Q1 |
若是一般病房的護理人員但也實際照護癌症病人，亦需參加基準要求之教育訓練嗎？ |
| A1 |
病房中有收治癌症病人，則該病房之護理人員就需要具有相關之知能。 |
| Q2 |
如醫院常用的管路照護為 Port-A，偶而才有使用 Hickman 的病人，且未使用 PICC，也需制訂 Hickman 及 PICC 的管路照護作業相關準則嗎？ |
| A2 |
為了確保病人安全，只要醫院病人有使用到的血液管路（以本題為例即指 Port-A 及 Hickman），就需制定相關照護作業準則，並有定期更新（或審閱）、公佈、教育及推廣佐證資料。反之，未使用之管路（以本題為例即指 PICC）則不需制訂。 |
| Q3 |
針對四項照護作業準則之教育訓練及課後評值，是否有規範課程辦理的頻率？ |
| A3 |
基準未規範相關教育訓練課程舉行的形式、次數、時間等相關內容。精神在於給予院內護理人員「即時」及「最新」之照護作業準則資訊。故在新進人員教育訓練或照護作業準則有更新時，即需提供。 |
| Q4 |
癌症病人照護作業準則若由護理部公告，是否符合全院公告精神？ |
| A4 |
由護理部公告符合全院公告精神，惟需注意凡臨床會執行相關照護作業之人員皆須參加相關教育訓練，例如：個案管理師、專科護理師…等，而非僅針對病房護理人員。 |
| 基準 13 |
| Q1 |
營養會診需自費，如果病人不願意，但醫院有非正式會診的紀錄可以嗎？ |
| A1 |
病人不願意自費會診，可於病歷上註明。實地認證時，可將非正式會診的紀錄連同正式會診紀錄提供委員作為評分依據。 |
| Q2 |
營養會診的記錄方式？只有寫在會診單可以嗎？ |
| A2 |
不規定記錄於何種表單上，但應呈現營養會診的內容及照會結果，且基準重點在於營養會診機制之建立及後續之成效分析，並能將分析資料回饋相關醫療團隊，以提升照護品質。 |
| Q3 |
院內本身已有一套通用之營養評估標準，需針對癌症病患另訂營養評估標準（或表單）嗎？ |
| A3 |
癌症病患的營養需求有別於一般病患，故應透過院內共識針對癌症病患訂定營養評估標準較為適當。並未要求須另設一套標準，但針對癌症病患之營養評估標準需一致且合乎其需求。 |
| Q4 |
重點 1 所提之「主動提供營養篩檢」是指醫師及護理人員會診營養師諮詢，或者是營養師主動提供服務？ |
| A4 |
未規定由誰啟動營養諮詢服務，精神在於有統一之營養會診標準，且相關照護人員皆可據此啟動會診機制。 |
| Q5 |
評分說明 3 之收案管理資料整理分析內容需包含：營養介入後，「體重下降速度減緩」或「進食量（intake）達到建議量」或「BMI上升」…等專業之分析？ |
| A5 |
基準要求之收案管理資料整理分析包括：對收案數與個案基本資料進行統計分析，以及對個案之營養診斷及營養介入之分析。未要求營養介入後之專業檢討改善。 |
| 基準 14【對應《第二階段認證醫院版》基準 3.1】 |
| Q1 |
本院個管師人力有限，且院內未建置個案管理資訊系統，如何進行主動收案管理？ |
| A1 |
可透過定時篩選全院病人的疾病分類代碼、病理診斷性態碼、重大傷病名單等相關資訊，或是請醫療團隊成員轉介或通報等方式主動收案。若院內未有個管資訊系統，建議可利用國健署建置之「個管導航管理系統」進行收案資料管理。 |
| Q2 |
依基準規範個案管理師人力計算，本院只需 3 位個管師，但實際配置 4 位。其中 3 位已完成培訓課程，另 1 位因課程安排無法於 1 年內完成，該人員在執行業務時是否需有其他 3 位個管師協助或輔導？
|
| A2 |
因 3 位個管師已符合基準之人力要求。另 1 位人員宜盡快完成教育訓練課程。 |
| Q3 |
基準規定個案管理照護範圍需涵蓋全癌病人，然年度新診斷個案未達 50 例之癌別，並未規定應成立多專科團隊（如甲狀腺癌），是否需蒐集其個案失聯率數據？後續又應如何進行數據回饋及檢討？ |
| A3 |
依據重點 3 個案管理照護範圍應涵蓋全癌病人，另重點 5 規定個案失聯率應收錄全癌（至少基準所列 14 癌），但考量團隊設立數，故可接受僅將院內常見癌別之指標監測結果回饋至多專科團隊，癌症診療與照護報告內容亦只需呈現院內常見癌別之失聯率。 |
| Q4 |
個案管理師之工作內容需包含診療指引、治療計畫書及癌症治療藥物處方遵循之監測嗎？ |
| A4 |
基準並未規範上述工作應由何人負責，惟重點 4 個管師之職責與工作規範中提及需監測病人治療過程之異常現象，即使個管師不負責上述之監測工作，亦需隨時注意管案之治療狀況。 |
| Q5 |
關於失聯率備註 1「應追蹤個案數係指該年度所有管案數」，請問「該年度所有管案數」包含哪些？ |
| A5 |
包含「當年度的新收案數」與「過去年度的未結案數」。 |
| Q6 |
留治率備註僅提到須「含安寧照護」，請問緩和照護個案是否無須列入計算？ |
| A6 |
癌症治療方式原就是採主要治療，再依病人需求輔以緩和照護。因此本項備註僅是提醒執行安寧照護者亦需納入留治率計算，非指排除緩和照護。 |
| Q7 |
假設病人在本院切片、work-up 皆已完成，但到體系醫院作達文西手術後，後續又回本院追蹤及檢測 tumor marker。若依癌登的角度來看，此例首療會歸在體系醫院；但就個管的角度來看，此例能否列入留治率分子計算？ |
| A7 |
請醫院自行訂定且留有紀錄，並於認證現場清楚說明即可。認證委員並不會深究留治率數據高低，更不期待看到監測結果為 100%，重點在於後續的分析與檢討，以即時發現病人的照護過程中，是否有出現問題。 |
| Q8 |
部分新診斷 Stage IV 個案可能持續接受如 TACE、荷爾蒙治療、標靶治療、palliative R/T 及 palliative C/T 等治療，或是部分癌症（如 ALL）治療期程長達二至三年，又或者個案治療不完全（如化療應打 6 個 cycle，但只打 2 個 cycle）…等，應如何劃分完治率定義？ |
| A8 |
考量上述個案治療方式及時間之多樣性，故宜由各院多專科團隊自行討論制定完成治療的定義（如重點 5 完治率備註所述）。 |
| Q9 |
假設醫院某化療 regimen 規定須施打 6 個 cycle，若團隊自行討論並定義打滿 4 個 cycle 即算完治，可否？ |
| A9 |
完治率的分子定義為分母中，已完成治療計畫書所預定治療之個案數。故病人的治療計畫書如依據處方集規定，需施打 6 個 cycle，倘若病人因故無法完整施打 6 個 cycle，醫師應於病歷中記載原因，且該個案不列入完治率分子計算。完治率的「備註」表示各團隊可依癌別及治療方式特性，自訂完成治療的定義；其精神在於各團隊應考量實證醫學、治療特性，並針對完治率的監測結果進行討論（連動第二階段基準 2.4 評分說明 5），再合理的定義何謂完成治療。完治率數據的高低不影響評分，重點在於解讀數據背後的原因，方可確實運用完治率數據，進行有效的檢討改善。 |
| Q10 |
完治率分母僅扣除治療中人數，如採安寧照護之個案是否須納入計算？ |
| A10 |
完治率分母僅針對在本院進行「根治性目的治療」之個案才須納入，請參見重點 5。 |
| Q11 |
承上，完治率分母僅收錄在本院進行「根治性目的治療」之個案，是否表示第四期的個案即無需納入？ |
| A11 |
如第四期個案屬 advanced metastasis，僅作 palliative care，團隊可自行定義將此類個案排除。但部分癌別的第四期個案仍有執行根治性目的之治療，則無需排除。此類個案請各團隊自行討論後規範。 |
| Q12 |
如病人未有治療計畫書，導致個管師無法評估該個案是否符合完治率分子之定義，應如何計算完治率？ |
| A12 |
依據基準 4 規定應提供院內治療之癌症病人專屬治療計畫書，故個管師如發現病人未有治療計畫書，除涉及完治率計算，亦與治療計畫書監測作業相關，進而影響醫療照護品質。因此，應將此情況反映至多專科團隊，以確保相關資料統計之完整及正確，俾利團隊進行後續檢討改善。 |
| Q13 |
Leukemia 如 AML 個案多須做骨髓移植，但基準定義之介入性治療未提及骨髓移植。本院無骨髓移植治療，所以 AML 個案化療完成後即會轉院治療，此類個案須列入完治率計算？ |
| A13 |
完治率僅針對院內常見癌別進行規範，AML 非屬院內常見癌別，可無須列入計算。 |
