※ 請務必一併閱讀《第二階段認證醫院版》之 Q & A ※
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| 基準 2【對應《第二階段認證醫院版》基準 1.5】 |
| Q1 |
請明確定義「登錄業務」範圍。如：癌登人員之同儕複閱、同儕複閱後的結果統計分析是否屬於登錄業務？ |
| A1 |
登錄業務係指針對癌登欄位進行登錄、複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善。但個案追蹤、年報統計分析或計畫書撰寫等…皆不列入登錄業務之範圍。 |
| Q2 |
本院應編制 2 名癌登人員，但其中 1 名於今年 6 月方考取癌登證照，惟考照之前其登錄之癌登欄位皆已由具證照者複閱後方才進行申報，是否可行？ |
| A2 |
依據重點 3 及合格人力之共識說明，為符合癌登人員基礎級認證考試之報考資格，尚未領有癌登證照之癌登人員可進行學習登錄，惟登錄之所有欄位，皆須由具有證照之癌登人員進行複閱，並有複閱紀錄或相關佐證資料可查。且單一年度內有六個月以上具足夠合格癌症登記人力方符合基準要求。 |
| Q3 |
第二階段認證基準 1.5 將於認證現場抽審病歷，以評核癌症登記登錄資料之正確性。對於癌登病歷的抽審年度範圍是否有規定？ |
| A3 |
癌症登記資料庫可取得之最近三個年度之癌登病歷皆屬抽審範圍（如 112 年認證，癌登病歷抽審範圍為診斷年 108~110 年）。 |
| Q4 |
112 年認證的癌登人力，以各院申報之 109 年新診斷癌症病人數為計算基準。若 110 年新診斷癌症病人數，與所應編制之癌登人力不符合，是否會影響評分？ |
| A4 |
上述狀況不會影響 112 年的第一階段認證評分，但 113 年之第二階段認證會看 2 個年度的資料，若癌登人力不符合 110 年申報之新診斷癌症病人數，則會影響評分。 |
| 基準 3【對應《第二階段認證醫院版》基準 1.2 重點 1（1）】 |
| Q1 |
醫院已有癌症診療資料庫並具管理辦法，且其範圍涵蓋多於癌症登記資料庫，是否仍需重新設立癌症登記資料庫管理辦法？ |
| A1 |
如該癌症診療資料庫管理辦法內容已涵蓋基準要求，則不需重新設立癌症登記資料庫管理辦法。 |
| Q2 |
癌症登記資料庫內部品管審查及外部稽核皆要求審查比率需達 10%，故兩者的審查名單應是完全不同。但重點 4 提及應先執行內審，再進行外部稽核，如此時間順序便無意義。 |
| A2 |
外部稽核除確保癌登欄位的正確性，更可監督內部審查的確實性，以達雙重監督之目的，故設有重點 4（先執行內審，再進行外部稽核）之規範。因此，醫院提供的內部審查及外部稽核抽審名單不可完全相同，亦無需全然規避。 |
| Q3 |
內部品管審查辦法中提及「癌症分期」可由醫師審查，意指該名醫師必須具有癌登證照？ |
| A3 |
未具有癌登證照之醫師僅可審查「癌症分期」相關欄位。具有癌登證照之醫師則可進行全欄位審查。 |
| Q4 |
本院只有 1 名癌登人員，應如何進行內部審查？ |
| A4 |
可由院內具有癌登證照之醫師或疾病分類人員進行審查，或委由外院具有證照之癌登人員協助。考量醫院規模不一，並不規範內部審查或外部稽核人員名單之雷同性（若審查或稽核人員名單雷同，不影響評分），惟內審及外稽必須是獨立運作（即審查者雖相同，但審查機制是不同的）。 |
| Q5 |
同儕複閱後簽名即可，還是需留有紀錄？ |
| A5 |
同儕複閱後除於複閱單上簽名外，亦需彙整複閱結果並回饋至相關人員進行改善，方達到同儕複閱之意義。 |
| Q6 |
若醫院未制訂疑義欄位處理流程，或是未有相關討論紀錄，抑或討論結果皆是「癌登人員與主責醫師雙方已達共識，以醫師決定為準」，如何評分？ |
| A6 |
如醫院未制訂疑義欄位處理流程，即不符合評分說明 2。若未提供任何疑義欄位討論紀錄，或討論結果皆以醫師決定為主，委員將視情況查閱癌登內部審查及（外部）稽核之原始紀錄後自行裁量。 |
| Q7 |
本院聘請外院癌登師進行癌登欄位外部稽核作業，外聘之癌登師是否有任期規範？
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| A7 |
基準僅規範稽核人員之資格需為醫師或具有進階級癌登證照者，並未規範稽核人員之任期。 |
| Q8 |
準備文件 4 疑義欄位處理流程及「相關佐證資料」與重點 5 提到遇有疑義欄位，應循自訂之疑義欄位處理流程，進行討論及確認，並有「紀錄」可查。請問：
1. 「相關佐證資料」及「紀錄」內容包含哪些？
2. 實地認證是否會查閱上述紀錄？ |
| A8 |
1. 端視貴院自訂之疑義欄位處理流程規範為何，例如：提請醫師或癌登學會確認並回覆之諮詢單、提交癌症登記品質提升小組之討論紀錄、提交多專科團隊會議之決議等，皆可做為佐證資料。
2. 實地認證時委員將查閱上述紀錄，以確認落實情形。 |
| Q9 |
是否於癌症登記之內部審查及外部稽核的 SOP 中，設有癌登疑義欄位處理流程圖即可？ |
| A9 |
設有癌登疑義欄位處理流程僅為結構面，尚須據此落實執行，即是過程面。意指如遇有疑義欄位必須依循貴院自訂之處理流程辦理，且有相關紀錄佐證，方符合基準規範。更精進的作為是持續蒐集、統計疑義欄位，俾利後續評估是否有因疑義欄位處理流程的介入，提升癌登師或醫師的觀念，進而減少疑義欄位的發生。 |
| Q10 |
癌症登錄之疑義欄位，若已提諮詢單且確認癌登人員判讀無誤，醫師是否須據此修改病歷？ |
| A10 |
癌登人員如遇有疑義欄位，應遵循醫院自訂之疑義欄位處理流程進行討論及確認，並留有紀錄，再「正確」申報癌登欄位資料。由於癌症登記作業係於病人診斷後一年才進行登錄，在醫療處置可能已完成的情況下，更改病歷並非合宜之行為，故不要求醫師須為此更改病歷。 |
