第二章 癌症診療服務 Q&A


基準2.1基準2.2基準2.3基準2.4基準2.5基準2.6基準2.7基準2.8基準2.9

基準2.1
Q1 經團隊討論後,決議要完全引用NCCN所訂之診療指引作為院內共識之診療指引時,是否可不另行修訂醫院版本?是否可於會議紀錄呈現此決議作為院內共識之佐證?
A1 因應國情、人種差異及國內健保給付制度,醫院不應完全引用NCCN診療指引之內容作為該院共識後之指引版本。以診斷相關之檢查為例,NCCN之建議項目眾多,若主治醫師未必會進行所有NCCN列舉之檢查項目,此時反而須在病歷中記載未執行該檢查項目之原因,並說明何以未遵守guideline,以避免後續醫療糾紛或爭議,才會在本項基準的重點4之(2)提到與期別相關之「主要」檢查。因此,建議各團隊經過討論取得各院確立診斷之主要檢查方式的共識後,編修符合院內臨床實作之診療指引內容。
Q2 本院診療指引的修訂是以簡報(PowerPoint)方式呈現,新增或修訂處是以顏色標註。是否必須呈現修訂前後對照表,方能接受?
A2 呈現修訂前後對照表,可便於院內相關醫護人員閱讀。但此僅為建議,不影響評分。
Q3 「治療計畫書」設立精神為何?是於主要治療前提供予病人及家屬討論而用?或為委員審閱病歷便利而設?抑或為轉介醫院醫師瞭解過去治療歷程而為?
A3 治療計畫書之立意,是為要求主治醫師在治療前應綜合癌症病人既往及現存病況進行判斷,以制定出符合病人需求之治療計畫,且該計畫相關內容可供醫師本身與治療照護團隊同仁查閱。此外,目前衛服部正大力推動Share Decision Making,計畫書將可成為與病人及家屬之溝通工具,重要性不言可喻。
Q4 本院目前採行電子病歷。以手術個案為例,在點選手術排程(OP Schedule)之術式欄位時,會同時連動至治療計畫書頁面,此時須登錄預定執行之術式(依據基準規範呈現基本必要項目內容),完成後系統會自動產生「建檔日期」;術後再依病況續填載化療或放療計畫,待全數完成並簽署電子簽章後,系統會再產生「完成日期」。請問能否將計畫書的「建檔日期」視同重點2(1)之「填寫日期」?
A4 治療計畫書的精神在於「須於各項主要治療前完成」。採行電子病歷較為常見的爭議是「續載」之化療或放療計畫會覆蓋「前載」之手術計畫日期,導致無法呈現治療計畫書係於各項主要治療前完成。以貴院之作法,將「建檔日期」視為「填寫日期」是可行的。
Q5 若院內某癌之診療指引規定電腦斷層(CT)及骨骼掃描(bone scan)為診斷相關主要檢查項目,因bone scan排程較久,故先進行CT scan且發現個案已有肝轉移。能否直接根據該檢查結果所判定之分期擬定後續治療計畫?
A5 以本案例而言,若bone scan檢查結果不會影響已判定之分期,則可依此擬定後續治療計畫。但若狀況許可,最好還是等與期別相關之主要檢查完成再規劃治療計畫。臨床上若未執行診療指引所規範的與期別相關之主要檢查,須於病歷中記載未能執行該項檢查之原因,以避免後續醫療糾紛或爭議。
Q6 病患主要於他院接受癌症治療,至本院進行其他疾病治療(如:呼吸道感染或腸胃道出血等),治療完成後又轉回他院,此類個案是否須填寫治療計畫書?
A6 若病患入院原因非為執行癌症治療,則無需填寫治療計畫書。
Q7 末期病人於他院治療後返鄉,轉至本院家醫科接受安寧居家照護或拿止痛藥,並未住院,是否須填寫治療計畫書?
A7 依據重點6之規範,需填寫治療計畫書。
Q8 重點6提到對於「確診後即轉出之個案」可無須提供治療計畫書。假如個案於本院確診後未立即轉出,而是接受約莫一個月的supportive care方轉出,也須填寫治療計畫書?另外,能否進一步說明所謂「即轉出」有無時間上的限制?
A8 「確診後即轉出之個案」係指個案分類「Class 0(申報醫院診斷,但未於申報醫院接受首次療程)」之個案。個案確診後,已於貴院接受癌症相關處置或治療(supportive care亦屬之),故需填寫治療計畫。
Q9 病人因腸阻塞至本院接受緊急手術,術後確診為癌症,經團隊討論決定後續給予化學治療,此情況是否須補填術前治療計畫書?
A9 部分臨床特殊狀況(如:病人於非預期之緊急手術後方確診為癌症),可於病理確診後再填寫治療計畫書。惟應注意,若院內將癌症分期之固定位置設於治療計畫書中,除呈現病理分期外,亦須補填臨床分期。
Q10 若有一臨床分期為第二期之乳癌個案預定進行手術,其治療計畫書之「預定治療計畫」項目除手術外,是否亦須呈現後續輔助治療及其regimen?
A10 若屬事前規劃之癌症手術(Elective Major Surgery),須於術前訂定治療計畫書,內容含重點2所列基本必要項目,並載明預定執行之手術及術式即可;術後再依病理分期擬定後續治療計畫。
Q11 假設肺癌個案預定接受化學治療,為保留治療選擇彈性,其治療計畫書之化療regimen僅寫Taxanes + Platinum,是否接受?
A11 隸屬於Taxanes與Platinum之藥物眾多(如前者包含Paclitaxel、Doxetaxel等,後者則含Cispatin、Carboplatin等),不同的藥物組合對應之劑量也各異,故須於計畫書中載明藥物組合名稱,而非藥物類別,以利後續治療。
Q12 基準規定病人疾病復發或原訂治療方式改變需更新治療計畫書。是指第一次發生治療方式改變時有更新計畫書即可,或是每次治療方式改變時皆須更新?
A12 應為前者。依據重點8,病人疾病復發或原訂治療方式改變(如原訂治療造成嚴重合併症或副作用、原訂治療無效、其他病人因素等)時(以第一次為主),須更新病人專屬治療計畫書。
Q13 重點8要求若病人疾病復發或原訂治療方式改變時須更新治療計畫書,請問對於計畫書的更新方式及內容有無相關規範?
A13 治療計畫書的更新方式尊重醫院自訂,如於原計畫書增加欄位呈現或是更新計畫書版次等皆可,內容宜包含更新之原因以及變更後的治療計畫等。
Q14 若病人術前已預定接受化學治療,惟術後病理分期確立後卻發現原訂之化療regimen並不適用,是否須更改治療計畫?
A14 若於術後依據病理分期更改後續治療策略,此時應更新治療計畫書,更新方式尊重醫院自訂。
Q15 準備文件5及6規定現場應備有診療指引及治療計畫書遵循之原始監測紀錄與監測結果之統計分析資料。請說明前述資料應如何呈現?若該等資料皆已全數提交至癌委會核備、討論,並完整呈現於癌委會會議紀錄之附件中,能否以該附件資料作為本項基準之佐證資料?
A15 依過去認證經驗,多數醫院通常會制訂病歷監測表,由監測負責人依表列內容進行病歷抽審,完成後於表中註記及簽核,此即為「原始監測紀錄」。而後續將各監測表之結果進行彙整與統計,且針對未達閾值者進行原因分析,此則為「監測結果之統計分析資料」。醫院應於認證現場呈現如前述列舉之資料,以利委員查核。若監測結果之統計分析資料皆能於會議紀錄附件中完整呈現,則可以此為佐證。
NEW Q16 診療指引或處方之參考文獻僅呈現『NCCN』,是否會過於簡略?請問應如何呈現為佳?
A16 若參考NCCN,至少應註明其適用癌別、版次及年度,如:NCCN Guidelines for Breast Cancer Version 3. 2018。
NEW Q17 治療計畫書電子化後,有醫院的計畫書版次會被後續填寫的內容覆蓋,僅留下最新一版的計畫書,或者僅呈現最新填寫的日期,是否可行?
A17 計畫書應明確標示每次書寫的時間,方能達到基準要求。提醒醫院在規劃設計電子病歷系統時,應能完整呈現各時程之治療計畫與相關內容,便於院內同仁登載及參閱。
NEW Q18 個案在醫院接受臨床試驗治療,是否仍須列入診療指引遵循率之監測中?
A18 是否列入監測機制由醫院自訂。基準精神在於醫院對於監測結果應涵蓋相關因素之分析與檢討。
基準2.2
Q1 全院一致之處方是否應標明適用癌別、屬輔助或新輔助化療處方等?
A1 全院一致之處方應標明處方之適用癌別、屬輔助或新輔助化療處方等,最好能與指引之臨床期別連結。
Q2 醫院是否可以自身收集之資料訂定癌症治療藥物處方?
A2 參照重點1(1),醫院可引用自身資料庫之資料訂定處方,但團隊必須針對該資料庫內容進行分析及討論,並提出相關紀錄佐證。
Q3 為使院內通用癌症治療藥物處方盡可能適用於各類病況,故本院團隊決議處方改版時,除增列新處方外,亦須保留舊有處方,是否接受?
A3 由於新藥療效通常較既有用藥佳、副作用也較低、安全性也較提升,因此處方改版時,除納入新藥外,建議團隊宜依據實證強度、國情趨勢、健保給付、院內病人特性等,將既有處方進行適用性排序,並將不合時宜者汰除,以避免日後貴院處方集過於龐雜。
Q4 是否須將免疫治療藥物列入院內之癌症治療藥物處方集?
A4 本項基準尚未將免疫治療藥物納入規範,故暫不列入評分範圍。
Q5 是否明訂哪些癌別之轉移癌第一線治療藥物處方必須納入處方集?
A5 暫不予以規範,尊重醫院自訂。
Q6 基準要求癌症治療藥物處方需符合全院一致的處方(prescription)內容與開立格式,在此是僅規範首次療程需符合,或全數療程皆需符合?
A6 按評分說明5,僅針對首次療程進行規範。
NEW Q7 對膀胱癌而言,化療並非常見治療方式,仍須建立癌症治療藥物處方或進行監測?
A7 膀胱癌的standard treatment已逐步確立,故仍須建立其癌症治療藥物處方;至於是否進行監測,尊重醫院自訂。
NEW Q8 本院資訊系統已設定主治醫師必須將藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑、速率等欄位全數填妥,方可開立處方。能否將此視為癌症治療藥物處方開立格式之「監測辦法」?
A8 若系統設定確實可針對處方開立格式內容(參重點4)進行控管,可將此視為「監測方式」,但醫院仍應制訂完整之「監測辦法」(含監測人員、監測對象、監測頻率、監測內容、監測方式與流程、監測結果分析改善…等)供院內同仁瞭解依循。
NEW Q9 醫院對於處方遵循的審查原則為,若醫師未依院內通用處方集或未按原訂計畫開立化療處方,但有於病歷中寫明理由,亦視為「遵循」,因此歷年的處方遵循率皆為100%。是否接受此做法?
A9 若醫院呈現之監測結果皆為100%,委員將會確認其中是否涵蓋所有相關因素分析,如病人拒絕、副作用過大、old age等(參基準2.1重點4),且醫院必需針對監測結果進行檢討方符合基準要求。
NEW Q10 準備文件7規定醫院須提供關於處方遵循及開立格式監測結果之「多專科團隊」會議討論紀錄。若癌症委員會下設的化療安全小組是跨科部組成,是否可視同前述的「多專科團隊」?
A10 否,此處所謂「多專科團隊」係指提供癌症多專科診療照護之團隊。
基準2.3
Q1 重點6已提供癌症及團隊彙整表供參,請問若食道癌與胃癌合併為消化道聯合團隊,是否符合基準精神?
A1 考量食道癌與胃癌之腫瘤部位、治療方式相近且團隊主要成員科別雷同,故可合併為消化道聯合團隊。
Q2 評分說明3及4「多專科團隊討論個案百分比須至少為20%,事前討論須至少為15%」;「現場抽審病歷中,至少80%個案能將討論結果呈現於病歷上」。請問現場抽審時,是否可能會抽審到未經團隊討論之個案?應如何評分?
A2 病歷抽審來源之一為多專科團隊討論個案,而腫瘤個案管理護理師之管案名單及國健署提供之死亡名單中亦會有案例屬團隊討論個案。此項評分之分母僅會列入提報多專科團隊討論之個案數。
Q3 治療後30天內死亡個案一定要提至多專科團隊討論?若在院內之Morbidity & Mortality Conference 討論是否符合基準精神?
A3 依據重點12規定由醫院自訂提報討論機制,並於各多專科團隊進行檢討後,將討論結果(或改善方案)彙整提交至癌委會。
Q4 個案討論紀錄之呈現方式,應採問與答形式或以條列式摘錄?
A4 基準未規範呈現方式,確認醫院之紀錄內容符合重點10之精神即可。
Q5 惡性淋巴瘤個案在確診時即狀況不佳,故通常不會使用標準的R-CHOP予以治療,因此預期治療效果亦不甚好,可能病人就在治療30天內死亡,此類個案也必須列為必要提報事件?
A5 必要提報事件的出發點並非在於究責,而是因病人狀況多元、複雜,故希望藉此讓團隊討論未來類似個案應如何治療與照護,方能讓病人獲得更好治療效果。故此類個案亦須列為必要提報事件。
Q6 重點12(2)規定「必要提報事件」應包含侵入性治療(含根治性手術、RFA、TACE…等)30天內死亡個案。以TACE為例,個案可能須於治療期間接受多次栓塞治療,是否接受醫院僅提報執行首次栓塞治療後30天內死亡之個案?
A6 凡於侵入性治療之療程中及療程結束30天內死亡之個案皆應提報。若個案於治療期間內接受多次栓塞治療,無論是哪一次栓塞治療結束後30天內死亡,皆應提報並進行後續分析檢討。
NEW Q7 肝癌stage 0及1之個案,於執行TACE治療30天內死亡才進行必要事件提報,其他期別則不提報,是否可行?
A7 基準重點12.(2)「必要提報事件」之提報檢討機制由各院自訂,提報案件至少應包含侵入性治療(含根治性手術、RFA、TACE…等)30天內死亡之個案。故只要符合上述提報條件,無論期別皆需啟動「必要提報事件」機制。
Q8 本院執行之RFA或TACE通常非屬於根治性(curative)治療,若此類個案於治療30天內死亡,是否仍需列為必要提報事件?
A8 凡符合重點12所列必要提報事件定義者皆應提報。建議醫院可進一步定義提報案件的討論標準(如:死因是否與癌症治療直接相關或是否為curative intent),再進行後續討論及檢討。
NEW Q9 癌症末期病人抽腹水過程中或抽完30天內死亡,是否需列入「必要提報事件」提報檢討?
A9 上述病人抽腹水為醫療處置,非屬癌症治療,可不需提報。
Q10 基準3.2心理照護收案管理資料之分析結果,是否須提至多專科團隊會議討論?
A10 基準僅規範心理師須將收案管理資料進行統計分析,並回饋至原團隊醫護人員。回饋方式尊重醫院自訂,可視個案狀況透過相關會議或聯合討論會方式皆可(參基準3.2)。
基準2.4
Q1 癌症分期的固定位置可否設於治療計畫書?
A1 若醫院將治療計畫書視為正式病歷的一部份,則可接受將分期之固定位置設於計畫書中。惟應注意,若現場抽審之病歷沒有治療計畫書,即視為未填寫癌症分期資訊。
Q2 部分病人於非預期之緊急手術後(例如:腸阻塞或急性膽囊炎)方確診為癌症,是否需補填臨床分期?
A2 上述個案或因病情急迫以致無法於術前進行與期別相關之檢查,臨床分期可為TxNx。惟此類個案術後多會再安排期別相關檢查,綜合病理分期作為最正確之Initial Stage判斷與評估的依據。如術前懷疑為癌症並進行相關檢查之個案,雖於術後才確診為癌症,主治醫師仍可依據術前檢查結果判斷臨床分期。
Q3 於外院診斷及手術之個案,因手術未切除完全故轉入本院再次進行手術,若未填寫臨床分期,是否接受?
A3 此類個案於外院已有臨床分期,在轉診單或病歷摘要中應有相關資料可以引用;若認為外院術前檢查不完整,於本院再次手術前安排檢查,則可依據檢查結果進行臨床分期之判定。
NEW Q4 臨床分期有TNM stage,病理分期多數僅有TN,是否需要加寫整併分期之TNM?
A4 AJCC 之病理分期即為整併分期,不要求另外標示。
基準2.5
Q1 重點4規定若為非醫師(如:護理人員或專科護理師)協助副作用評估並記載於病歷上,須有醫師確認核章。目前本院病歷及護理紀錄皆已電子化,故護理紀錄不會再有醫師確認核章,是否接受?
A1 基準並非要求醫師在護理記錄上確認核章,是指非由醫師評估之副作用記錄或表單,需給醫師看過並確認核章,醫師方能決定是否調整治療劑量或方式。目前電子病歷系統中,醫師之病歷紀錄與護理紀錄各自獨立,故醫師仍應自行評估並於系統中登錄相關副作用及合併症,不可以護理紀錄取代。
Q2 外科手術後之副作用評估紀錄呈現於discharge note即可?或是後續門診追蹤紀錄亦須呈現?
A2 呈現於discharge note或後續門診追蹤紀錄皆可。
基準2.6
Q1 若病歷已呈現PSA(Prostate Specific Antigen)之檢驗結果,作為攝護腺癌是否復發的評估依據,是否接受?
A1 依據重點4,不可僅呈現檢查報告結果做為判斷復發與否之依據,主責醫師應對該結果進行綜合判斷與評估,並於病歷中載明評估結論或敘明後續處置。例如:PSA降到最低點後再度上升,醫師應記錄是否已經判定復發。
Q2 若抽審病歷發現各科醫師對治療反應評估的結果不一致(如:血腫科醫師判定為PR,放腫科醫師判定為CR),如何評分?
A2 考量病程變化可能因評估時間點之不同而使評估結果有所差異,因此只要確認主責醫師已針對檢查結果進行綜合之正確判斷與評估且有記載於病歷中即可。
基準2.7
Q1 本院現行之病理複閱機制為malignancy必定複閱,但大件檢體不一定皆會複閱,是否符合基準要求?
A1 複閱的本意乃是希望醫院應於病人接受相關治療之前即完成惡性腫瘤(含原位癌)診斷的再確認,以杜絕錯誤發生,保障病人安全。若病人的惡性腫瘤診斷在小件標本已進行複閱確認無誤後,方進行後續治療,則大件標本可無須再複閱。反之,則須複閱。
Q2 若個案於外院診斷本院治療,是否亦須符合相關複閱規範?
A2 按評分說明2,係指對於「院內確診」之病例須在治療前完成惡性腫瘤(含原位癌)診斷確認之複閱。
基準2.8
Q1 基準要求委員須現場抽審病歷以確認影像診斷報告是否符合醫院自訂格式,建議針對初次診斷或初次治療之影像報告審閱即可。否則,例如已手術切除腫瘤之癌症個案,術後之影像追蹤檢查結果均為未復發,卻仍須依格式登打腫瘤大小、淋巴結數量…等以符合基準要求,臨床上實有困難。
A1 認證現場抽審病歷將選取初次診斷或初次治療之個案,審閱其影像診斷報告是否符合院內自訂之格式,後續追蹤之影像診斷報告暫不列入審查範圍。
NEW Q2 本院已依基準規定訂有重點1所列癌別之影像報告格式,但因子宮頸癌及攝護腺癌個案數較少,個管師未收案,故未對此二癌之報告格式進行監測。請問委員現場是否會抽審該二癌之報告進行審閱?
A2 基準並未對監測癌別進行規範,但現場病歷抽審係以認證通則及基準2.8重點1所列癌別為主。故建議監測對象至少須包含重點1所列之肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道癌及攝護腺癌等六種癌別。
基準2.9
Q1 本院僅提供IORT服務,是否屬於「有提供放射線治療服務」?
A1 僅提供IORT,其它放射線治療皆委由外院執行,不認可為提供「放射線治療服務」。故必須依據重點8之規範進行評分。
Q2 本院僅執行近接治療(brachytherapy),其餘則轉介至不同合作醫院進行其他類型之放射線治療。依據重點8,實地認證時本院必須提供與各家合作醫院的轉介機制、制定之放療指引、相關病歷紀錄,以及每年團隊討論會議紀錄?現場是否需備有於轉介個案的名單?
A2 應依重點8規定提供相關資料,以佐證確與其他醫院有轉介合作與會議討論之實。轉介個案名單請整理並備於現場。
Q3 本院現分別與體系內與體系外醫院建立合作轉介機制,多數個案轉介至體系內醫院,是否需備有相關轉介機制及記錄?少數個案轉至體系外醫院,是否須請體系外醫院提供放射線治療政策與指引?亦須與體系外醫院召開指引聯合討論會?
A3 若本院未設有放射治療部門,而必須將個案轉介至他院治療,無論為同體系醫院或是外院,皆應備有轉介相關機制及紀錄佐證,並依據重點8之規範辦理。
Q4 若外院(非轉介合作醫院)病人轉至本院進行放射線治療,但外院之治療計畫不符合本院治療指引,此時應以本院或外院之計畫執行治療?本院應如何執行監測作業?
A4 應以本院治療計畫執行治療,至於此類個案是否列入監測對象由醫院自行訂定。
NEW Q5 醫院未設有放射線治療部門,病人轉至「合作醫院」接受RT治療,僅依轉診流程辦理,未設有轉介機制,是否可接受?
A5 否,醫院需設有轉介機制。

更新日期:2019-04-29

Comments are closed.