第一章 癌症委員會(或類似單位)之組織運作與任務 Q&A


基準1.1基準1.2基準1.3基準1.4

基準1.1
Q1 癌委會下設功能性小組或癌症中心等單位經資料蒐集及討論後,列出一項年度重要工作或改善方案,再提交癌委會。但癌委會未再討論即照案通過,是否可行?
A1 本項基準主要是在評估癌委會的功能,而非癌症中心或其他單位。故希望癌委會能夠透過討論而選定年度重要工作,並有會議紀錄可查。如有癌委會未經討論即照案通過之情事,認證委員可與癌委會主委訪談,了解主委對於年度重要工作內容是否熟悉,藉此評估癌委會功能是否彰顯,再行使裁量權。
Q2 年度重要工作之選取,是否需採「品管圈」的方式呈現?
A2 基準並未規定呈現手法,在此僅要求需為全院性之持續改善主題,且內容至少應呈現主題名稱、選擇該主題原因、執行策略、執行成果、後續檢討與改善,並有紀錄佐證即可。
Q3 年度重要工作或改善方案目標值之設定,其目標值是否必須為可測量的(如:數值的提升)?若年度重要工作訂為「治療計畫書電子化」,其改善目標非可量化之數值是否可行?
A3 本項基準之精神在於評估癌委會功能是否彰顯,過去受評醫院較為常見的問題並非癌委會未設定年度重要工作或改善方案,而是缺乏選取該主題原因之討論,即全案通過。故凡經癌委會討論、評估而選定之全院性改善主題或年度重要工作,其目標值之設定,不論是透過結構面、過程面或結果面進行評估皆可接受,數據之提升或下降並非評估目標是否達成之唯一途徑。
Q4 年度重要工作一定是要品質改善類的工作?如舉辦全院性的大型論壇,或是改善某些機制可否?
A4 應先釐清選取論壇和改善機制作為主題之理由及目的為何?依據重點3之規範,全院性年度重要工作之主題選取,應由各單位(或團隊)將相關資料提交癌委會討論,再由癌委會選定;或是由癌症中心、癌委會下設功能性小組進行主題之初步篩選,再提交癌委會進行討論及選定。此外,亦需呈現選擇該主題原因、執行目標(值)、執行策略、執行成果、後續檢討與改善等。請自行評估是否符合上述規範。
Q5 改善方案之選取上,醫院通常會以目前明顯可改善或能力所及者,作為優先辦理項目。但認證委員卻認為所選取之改善方案並非目前迫切需改善的,導致醫院在選取主題上造成困擾。
A5 改善方案之選取,只要癌委會經資料檢視、會議討論且有紀錄可查即可接受。例如:癌委會會議紀錄上,可說明基於何種原因,故未優先選擇首要需改善項目進行改善,而選擇第二優先改善項目著手。但過去普遍無法於會議紀錄上,獲知該主題之選取原因。
Q6 基準規範監督單位與執行單位之角色職責需切割清楚,若團隊負責人身兼癌委會委員是否可行?
A6 考量醫院規模及人力,並未強制規範監督單位與執行單位成員不得重複。癌委會為監督單位,癌症中心屬執行單位,兩者因設立之功能不同,故應有所區別,雖不要求人員不得重複,但應避免同一個業務屬性上,執行者同時擔任監督者,例如:乳癌團隊負責人為癌委會之成員,則不宜再擔任執行乳癌團隊相關品管監測機制之責。抑或,醫院必須建立迴避機制,以確保監督與執行之功能得以區隔。
Q7 癌委會下設小組於正式癌委會召開前已先就相關議題進行小組會議討論, 故癌委會之討論與會議紀錄便會相對簡要。是否有規範癌委會之會議紀錄需寫逐字稿?
A7 無論是癌委會或團隊會議等相關會議紀錄皆未要求撰寫逐字稿。本項基準在評估癌委會監督功能,癌委會下設小組先針對相關議題進行討論而留下的紀錄,僅能作為癌委會討論之附件資料,所作決議不等同癌委會之討論決議。癌委會仍須就小組所提之議題進行討論及決議,並留有會議紀錄以作為持續監督及考核相關進度之依據。
NEW Q8 基準之「重點3.年度重要工作或改善方案之主題選取,應由各單位(或團隊)將相關資料提交癌委會討論,再由癌委會選定」與「重點4.全院性年度重要工作或改善方案,非指單一疾病或單一單位之改善方案(存活率相關改善主題,不在此限)」。但各團隊提出的改善方案通常多為單一癌別,此兩項重點是否有相互矛盾之處?
A8 基準的精神在評估癌委會之督導管理能力,故各單位(或團隊)將相關資料提交癌委會後,需經由癌委會評估、討論後選定主題並善盡監督之責。若主題是針對單一癌別,但需經由多個單位相互協調、執行方能改善之主題,即符合基準精神。
NEW Q9 若直接引用「癌症防治策進計畫」之規範內容(如:癌症SDM)或其他國家衛生政策,作為該院年度重要工作,是否可行?
A9 主題選取的精神在於癌委會需於多項提案主題中,經討論後選定該年度之主題;若選取原因為配合國家政策或計畫,認證委員將透過癌委會會議紀錄得知討論的過程、排序以及合理性(即何項提案必須優先辦理),了解最後選取該主題的原因後方能確實評分。另外,提醒若選擇與基準相關主題則需符合重點6之規範。
NEW Q10 可否聘任院外資深且具豐富經驗之專家至本院擔任癌委會成員?
A10 癌委會成員至少須符合重點1規範;至於外聘與否尊重各院營運方針。
基準1.2
Q1 本院於癌委會下設品質監測小組,由非團隊成員進行監測,相關監測結果會送到品質稽核小組討論,且討論決議會定期呈送癌委會。請問品質稽核小組能否視為癌委會之角色?
A1 否。癌委會仍須針對品質稽核小組呈送之相關決議進行審議及確認,並留有紀錄。關於癌委會下設功能性小組,建議醫院可視規模、人力、團隊運作方式等,自行評估設置的必要性。
Q2 第三版認證基準有針對癌登內部審查及(外部)稽核之審查者資格、審查比例等進行規範,但新版基準未有相關規定,僅要求提交監測結果至癌委會。是否意指癌登內審及外稽辦法依循醫院自訂即可?
A2 第四版(本版次)基準未對癌登內審及外稽辦法進行規範,但建議醫院依據過去原則落實進行審查。
基準1.3
Q1 過去基準要求醫院應每年公布癌症診療與照護報告,但新版基準並未規範,請問能否每三年或五年出版?
A1 否,請依據過去的原則於每年出版。
Q2 本院甲狀腺癌個案超過100例,也須訂定品質指標且將相關監測結果列入癌症診療與照護報告中?
A2 甲狀腺癌不屬於認證通則所列癌症別選取範圍,故不進行規範。醫院可自行決定是否納入。
Q3 認證通則1「癌症別選取範圍」所列14癌中,國健署僅針對其中11癌訂有核心測量指標,其餘如子宮體癌、鼻咽癌及惡性淋巴瘤等,應如何制定品質指標?
A3 建議可參考相關文獻(國內、外研討會或醫療機構)所發表之品質指標及其閾值。
Q4 請說明「品質指標」與「核心測量指標」之差異?
A4 「品質指標」意指病人在接受醫療照護的結構面、過程面、結果面的「數量化」測量,可視為偵測、評估及改善醫療照護的品質與適當性的依據;「核心測量指標」則是用以評估癌症診療品質及成效之指標,亦可歸屬於「品質指標」之中。因此,各院可從既有的核心測量指標中,每種癌別各選取6項作為「品質指標」;或是選擇各癌之必要申報核心測量指標(每癌3~4項),其餘2~3項則自行訂定。抑或,不選取國健署公告之核心測量指標,完全自行選定。
Q5 現行核心測量指標全國平均值相關數據是採用癌症醫療品質管理考核資訊系統回饋的數據,但是目前各項指標是由各醫院自行提報,據此所計算之全國平均值準確性實有待商榷,可否提供官方統計數據作為改善依據?
A5 以往各院對於國健署所統計之指標數據有諸多的爭議,故新版基準的精神是希望醫院自行建立一個長期可監測的指標,對於指標的定義及統計方式則由各院自行訂定。故建議各院可與每年自行統計而得之數據相互比較,不一定要與全國平均值進行比較。委員共識會議時將進行宣導,委員不需針對各院品質指標之定義與統計方式進行評分,亦不規範需參考全國平均值。
Q6 105年肺癌個案數89例,故106年制訂並監測3項指標,但106年個案數增加至102例,107年理應增加至6項。若107年認證不及增加至6項,評分為何?
A6 以上述為例,醫院必須於107年開始增列指標(107年不及6項不影響評分),但108年則需符合基準規範。
Q7 基準1.3評分說明6規範需選取不同癌別之期別存活率進行改善。若同一癌別有多個期別存活率皆不盡理想,可否從中選取兩項期別存活率進行改善?
A7 原則上需依基準規範選取兩種癌別,但若醫院僅有單一癌別之兩項期別不理想,其餘癌別皆高於全國平均值,且經由會議討論,決議同一癌別之兩項期別存活率為亟需優先改善項目,則可接受。
Q8 存活率應由癌委會整體檢視後,再決定各多專科團隊是否需進行檢討。或是,由多專科團隊檢討後,呈交癌委會,再由癌委會決定各多專科團隊是否需進行檢討。兩種作法何者為佳?
A8 上述兩種作法皆符合基準精神,惟少數醫院由癌症中心決定檢討之癌別後即通知多專科團隊,並未經由癌委會討論決議,則不符合基準精神。
基準1.4
Q1 104年診斷個案數,循例會在106年4~5月由國健署發文通知醫院,但實地認證時,委員應會參考107年第二季再清檔後之個案數做為人力估算準據。請問能否改以收到公文時起算癌登人力?
A1 貴院於106年收到國健署發文通知之104年新診斷個案數,係已經過除錯、補正而得之數據,雖癌症登記為浮動檔,但數值應不至相差甚鉅。此外,院內除透過癌症登記資料庫可獲得新診斷個案數外,尚有更為即時的個案數蒐集方式,院方必須先行並定期進行評估,以確保設有足夠的癌登人力。至於,認證現場所採計之個案數數據係為國健署在各年度計算申報完成率等數據時,所使用的個案數;並非認證當年度重新計算之數據。
Q2 醫師或團隊討論決議分期為cN2,但癌登人員未能從相關影像報告獲取N2之佐證,癌登人員應如何登錄?醫師是否須因此更改病歷?
A2 癌症登記中心針對癌症分期之登錄原則,係以多專科團隊會議決議或主責醫師之判斷為主。若對癌症分期資訊有任何疑義,機構需設有討論回饋機制。如癌登人員覺得影像報告或團隊會議討論內容看不出何以定義為N2,則須依該院【疑議欄位處理流程】處理,提出爭議討論單。實地認證現場,委員將視醫院是否有依據自行設立之討論回饋機制執行並有相關佐證紀錄,評定該欄位之成績。醫師不需要因此更改病歷。
Q3 癌登人員對癌症分期有疑義,通常會提「諮詢單」與醫師進行討論,如討論後證實癌登人員之判讀無誤,癌登人員是否可採用討論結果進行癌登申報?如此,登錄資料將不同於醫師原在病歷所載之癌症分期,是否會影響評分?
A3 癌登人員如遇有疑義欄位,應遵循醫院自訂之疑義欄位處理流程進行討論及確認,並留有紀錄,再「正確」申報癌登欄位資料。由於癌症登記作業係於病人診斷後一年才進行登錄,在醫療處置可能已完成的情況下;更改病歷並非合宜之行為,故不需再請醫師為此更改病歷。若因上述狀況導致登錄資料與醫師於原病歷所載之癌症分期不一致,不會影響評分。
Q4 癌登人員對某個案之癌症分期欄位有疑義,經與主治醫師討論後仍有爭議,依本院規定,若主治醫師堅持己見,則以該醫師之見解作為登錄依據,惟須留下討論紀錄佐證。若實地認證委員抽審到此一個案且針對分期有疑義,能否提具該討論紀錄為佐證?
A4 依據重點7,遇有疑義欄位,應遵循醫院自訂之疑義欄位處理流程,進行疑義欄位之討論及確認,並留有紀錄。故以此案為例,癌登人員無法與醫師得到共識,則需依循自訂之疑義欄位處理流程規範(如:再提交多專科團隊、癌症登記品質提升小組等),進行討論並有紀錄可查。
Q5 對於委員將現場隨機抽取6本病歷進行分期相關欄位審查一事,請問: 
(1)病歷抽審的年度為何?抽審名單是循往例由醫院整理提供委員進行抽審? 
(2)抽審的癌登個案分類為何? 
(3)選取的癌症別包含哪些?
A5 (1)依認證作業程序規定,自上一次認證結果核定年度起皆屬病歷抽審範圍,採隨機抽審,並非按照過去自醫院提供之外部稽核名單中選取。惟考量癌登中心及醫院資料調閱作業時間,原則上會以癌症登記最近申報完成之二個年度為主。 
(2)以Class 1-2個案為主。
(3)按備註5規定,將選取已登錄長表之癌症別。
NEW Q6 重點3規範未領有癌登證照之癌登人員可進行學習登錄,但登錄之所有欄位,皆須由具有證照之癌登人員進行複閱。在此是指所有學習登錄的個案皆需進行複閱,或僅需針對個案分類為Class1~2再進行複閱即可?複閱紀錄需呈現的內容為何?
A6 (1)學習登錄者所登錄之所有個案及所有欄位,皆需由具有證照之癌登人員進行複閱。
(2)複閱紀錄可呈現如修正內容;以及複閱完成後,複閱者之簽章。
NEW Q7 基準AJCC於107年起適用第8版,若個案最初診斷日為106年12月,醫師治療時間為107年1月;此個案依據癌登登錄原則將採AJCC第7版,但醫師撰寫病歷係採AJCC第8版。因AJCC版次差異造成癌登資料與病歷資料不一致,應如何評分
A7 若發現癌登資料與病歷資料因採用AJCC版次不同而造成期別不一致時,將依癌登規範之診斷日期(癌登欄位2.5 – 最初診斷日)進行判定。

更新日期:2019-04-29

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