第三章 癌症診療與照護服務 Q & A


基準4基準5基準6基準7基準8基準9基準10基準11基準12基準13基準14

※ 請務必一併閱讀《曾通過認證醫院版》之 Q&A ※
基準4【對應《曾通過認證醫院版》基準2.1】
Q1 治療指引符合實證醫學之定義為何?有些醫院規模較小,設備較不足,其治療指引該如何修訂?
A1 (1)治療指引是指由院內之專業人士,參考其他實證醫學資料並經由共同討論建立共識所訂定之全院性治療指引,目前並不規範evidence level,惟醫院必須制訂出順應國際治療趨勢且符合目前國內醫療給付規定之指引,並經由討論確認後,推廣至全院參考使用。
(2)如醫院規模較小,設備較不足可參考NCCN、其他相關學會或國衛院等所定之guideline進行討論修改,若使用之參考資料年分過久或院內相同期別癌症,其治療方式因醫師不同而有所差異,則在科學性及普及性上會受到質疑。
Q2 經團隊討論後,決議要完全引用NCCN所訂之診療指引作為院內共識之診療指引時,是否可不另行修訂醫院版本?是否可於會議紀錄呈現此決議作為院內共識之佐證?
A2 因應國情、人種差異及國內健保給付制度,醫院不應完全引用NCCN診療指引之內容作為該院共識後之指引版本。以診斷相關之檢查為例,NCCN之建議項目眾多,若主治醫師未必會進行所有NCCN列舉之檢查項目,此時反而須在病歷中記載未執行該檢查項目之原因,並說明何以未遵守guideline,以避免後續醫療糾紛或爭議,才會在本項基準的重點4之(2)提到與期別相關之「主要」檢查。因此,建議各團隊經過討論取得各院確立診斷之主要檢查方式的共識後,編修符合院內臨床實作之診療指引內容。
Q3 若醫院有兩個院區,而病患在兩院區中分別治療,需填寫兩份治療計畫書嗎?
A3 若兩個院區病歷分開(不同病歷號碼或不同系統),基本上應同時具備治療計畫書供醫療同仁參考。醫院可考慮用電腦系統將計畫書整合,若僅有書面病歷資料,則需填寫兩份。目的在使相關醫護同仁都能瞭解病患之治療計畫。
Q4 每一位病人的治療計畫書都需要經過多專科團隊會議討論嗎?
A4 並非每一位病人的治療治療計畫書都需要經過多專科團隊會議討論,應視病人病況而定。事前或事後討論皆可,制式化或流水式的討論不算。鼓勵提交討論,但沒有規定100%執行。
Q5 如何證明治療計畫書是經由多專科團隊討論?需將討論過程紀錄於病歷中嗎?
A5 可在治療計畫書中註明提交多專科團隊會議討論時間,不需每位團隊醫師簽名。而病歷中之治療計畫書僅需呈現團隊討論之結論;討論過程需呈現於團隊會議紀錄中。委員將從會議紀錄與病歷中審視治療計畫是否經過團隊討論。
Q6 計畫書的格式是否需全部的癌症統一?
A6 各癌別之治療計畫重點不同,可依據癌別特性對治療計畫書格式進行modify,惟格式上必須包含必要項目且單一癌症需全院統一,不得因個人習慣差異而逕行更正。
Q7 基本必要項目「癌症既往史」所指為本次癌症治療前之所有治療過程,或是患癌症前之所有疾病史?
A7 以復發者為例,即為前次癌症診斷時之治療情形;若為初診斷者,即無癌症既往史。
Q8 治療計畫書已完成電子化,但電子病歷之開發尚未完善,故採取紙本與電子化雙軌運作,是否需列印出治療計畫書置於紙本病歷中?
A8 基準之精神為治療計畫書可供相關醫護人員查閱,若計畫書可供相關人員於線上審閱,則符合基準要求,不規範需以紙本呈現。
Q9 如病患直接至安寧門診掛號看診,或門診看診後收至安寧病房治療,需要求安寧科醫師填寫治療計畫書?
A9 安寧療護亦屬治療方式之一,故需提供治療計畫書。凡有治療病患者皆可填寫計畫書,不限定填寫者之科別、身份。詳細規範請參閱重點7。
Q10 每次執行palliative RT皆需填寫治療計畫書?
A10 如遇有病況改變而致原訂治療方式變更(以第一次為主),則須更新治療計畫書。
Q11 外院病人轉介至本院僅進行放射線治療,其餘治療皆於外院執行(如化學治療),此類病人是否需填寫治療計畫書?
A11 需針對放射線治療部份填寫計畫書。
Q12 續上題,填寫計畫書對醫院而言是可行的。但監測是否需涵蓋外院執行之化學治療?
A12 只需針對院內執行治療的部分進行監測。
NEW Q13 診療指引或處方之參考文獻僅呈現『NCCN』,是否會過於簡略?請問應如何呈現為佳?
A13 若參考NCCN,至少應註明其適用癌別、版次及年度,如:NCCN Guidelines for Breast Cancer Version 3. 2018。
NEW Q14 本院收治之惡性淋巴瘤個案均為外院轉入接受安寧緩和照護,仍須制訂診療指引?
A14 是。若貴院的政策為需積極治療者均予轉診,需安寧緩和照護者則予以收治,亦可接受,但應於診療指引中寫明,以利院內同仁遵循。
NEW Q15 病患主要於他院接受癌症治療或緩和醫療,後轉至本院進行緩和醫療,此類個案是否須填寫治療計畫書?
A15 緩和醫療亦屬治療方式之一,故需提供治療計畫書。
基準5【對應《曾通過認證醫院版》基準2.2】
Q1 化學治療處方,一定要製成文書嗎?是否須將劑量調整原則列入?
A1 因應病歷電子化,在此不要求一定為文書格式,於網站上呈現亦可。劑量調整方式若能列出則更加完整。
Q2 醫院是否可以自身收集之資料訂定癌症治療藥物處方?
A2 參照重點1(1),醫院可引用自身資料庫之資料訂定處方,但團隊必須針對該資料庫內容進行分析及討論,並提出相關紀錄佐證。
Q3 全院一致之處方是否應標明適用癌別、屬輔助或新輔助化療處方等?
A3 全院一致之處方應標明處方之適用癌別、屬輔助或新輔助化療處方等,最好能與指引之臨床期別連結。
Q4 醫師依病人狀況增減劑量,或更改治療藥物,認證委員可以接受嗎?
A4 若個案因病情需要增減劑量或更改治療藥物,應在病歷上敘明原因,如果是對標準處方作變更,且適用其他類似之病患,則應有團隊會議討論之紀錄佐證。若為醫師個人想法而變更處方則不可接受。
Q5 若由主治醫師自行開立處方,是否需進行複核?
A5 主治醫師自行開方無需進行複核。
NEW Q6 是否可由多專科團隊決定該院癌症治療藥物處方集的劑量,例如標準處方原為50mg,但團隊討論後決定降為40mg?
A6 不可,除非能提出具有實證之參考文獻。國際間通用之標準處方劑量係經過許多臨床試驗才決定出臨床治療劑量,尤其是輔助及新輔助治療處方,不可隨意更改。但若醫院引用院內資料且團隊已針對該資料庫內容進行分析及討論,並提出相關紀錄佐證,則由委員依據現場實況裁量評分。
NEW Q7 本院每年皆於第三季檢視及更新院內通用癌症治療藥物處方。今年第二季內部監測發現有一例未遵循院內處方集,但主治醫師主張其使用之regimen為今年NCCN的最新共識,只是院內尚未更新。請問此情況之監測結果應為何?
A7 因其所使用之regimen尚未列入院內處方集,故監測結果應為「未遵循」。基準並未未要求遵循率達100%,建議後續可請該醫師將其引用之文獻提交至團隊討論及化療藥物審查小組審核,以確認是否納入院內通用處方集中。
基準6【對應《曾通過認證醫院版》基準2.3】
NEW Q1 重點6已提供癌症及團隊彙整表供參,請問若食道癌與胃癌、肝癌等合併為消化道聯合團隊,是否符合基準精神?
A1 腫瘤部位或治療方式相近;且主要成員科別雷同者可合併為聯合團隊。該列表僅揭示常見之可合併癌別供醫院參考。
Q2 網路會議是否可認定為多專科討論?
A2 會議應有討論過程,若為多區域之同步網路視訊會議,彼此可同步進行討論即符合此基準精神,但若為網路多專科會診,沒有討論過程則不符合。
Q3 個案討論紀錄之呈現方式,應採問與答形式或以條列式摘錄?
A3 基準未規範呈現方式,確認醫院之紀錄內容符合重點11之精神即可。
Q4 同一位病人於多專科醫療團隊討論多次,要如何計算?
A4 同一位病人若因病情改變或治療需要而再度提請討論時,則可分別計算。
Q5 若有些病人在2~3年後才復發,即無法列入當年度之分母中計算?
A5 是的,本項基準之評分方式採放寬計算。因此,有可能會有分子大於分母之情況發生。
Q6 治療後30天內死亡個案一定要提至多專科團隊討論?若在院內之Morbidity & Mortality Conference 討論是否符合基準精神?
A6 依據重點13規定由醫院自訂提報討論機制,並於各多專科團隊進行檢討後,將討論結果(或改善方案)彙整提交至癌委會。
NEW Q7 癌症末期病人抽腹水過程中或抽完30天內死亡,是否需要列入「必要提報事件」?
A7 上述病人抽腹水屬醫療處置,非為curative intent之癌症治療,可不需提報。
基準7【對應《曾通過認證醫院版》基準1.2重點1(6)、(7)】
Q1 抗癌化學治療藥物運送標準中,藥事人員、運送人員、護理人員等三方針對傳送之藥物所需核對項目是否有所規範及要求?
A1 各院的藥品包裝、傳送方式等不盡相同。委員將審閱各院自行訂立之作業規範,並評核醫院是否確實執行。唯醫院自訂之規範需符合醫院評鑑規定,且實地作業與各院自訂標準作業規範要一致,即符合認證之精神。
Q2 部份規模較小之醫院化療處方箋數量少,故僅配置一名藥師調配化療藥物,無法做到double check,遇此狀況如何評分?
A2 化療藥物調配之複核機制旨在確保病人安全,不能因處方數目少而省略複核機制,醫院可配置一名流動藥師執行複核。
Q3 若藥劑端或護理端經核對發現醫師所開立之處方箋有異常,當下即與醫師聯繫確認並請其手寫修改處方箋,請問醫師是否仍須至系統修改原電子處方?因為醫師常表示門診量大,再回去改處方耗費時間。
A3 醫師若是於電子處方開立系統繕打並列印處方箋,後續一旦發現該箋單內容有異常,除了在處方箋上進行確認更正外,亦應至系統作一應之修改,以保障用藥安全,否則下次除了會發生一樣的處方異常外,亦會產生病歷上的記錄與實際執行不一致的狀況。
Q4 若醫院僅使用監視器全程錄影化療藥物調配過程並由單一位藥師進行處方核對、準備藥物及調配藥物等,是否符合基準要求確實執行複核機制?
A4 將由委員至現場進行查核後判定,使用監視器需有另一名藥師即時進行調劑正確性之監測,若監視器上未呈現日期、時間,或監視錄影僅為回溯性之監測…等,並無法確實呈現複核機制。
Q5 藥師新進人員或PGY人員是否可以調製抗癌化學治療注射劑?
A5 藥師新進人員或PGY人員如已符合該醫院自訂之抗癌化學治療注射劑調劑藥事人員資格並完成相關教育訓練,即符合基準要求。
Q6 藥事人員先將抗癌化療治療藥物抽置於針筒內,再由護理人員在病房單位將該藥物加入大量點滴中,則評分為?
A6 若無法確保操作給藥過程中無潑灑或滲漏之風險,即未達成評分說明1,基準應評定為不符合。
NEW Q7 重點8.不要求固定人員運送抗癌化學治療注射劑,重點在評估運送人是否清楚了解潑灑處理。是否要求運送人員皆需受過相關教育訓練?
A7 為確保病人與運送人員安全,故參與運送抗癌化學治療注射劑之相關人員需接受各院所自訂之潑灑處理相關教育訓練。
NEW Q8 各癌症相關照護病房及化學治療注射劑調配藥局之化療藥物潑灑處理箱(spill kits)中所配置內容物必須統一嗎?
A8 基於安全性考量應配置相同內容物,以利相關人員在不同場合遇到化療藥物潑灑情況時,皆可熟悉箱內配置,立即進行處理。惟礙於化學治療注射劑性質可能不盡相同(如:藥局尚未調配的化學治療注射劑可能是「粉劑」,而病房為已經調配好之「水劑」),故醫院可視臨床實際狀況適當增列物品,惟需符合自訂之標準作業規範。
基準8【對應《曾通過認證醫院版》基準1.2重點1(8)】
Q1 重點1(2)提及之「複核」佐證資料應如何呈現?是否需有「複核」的簽名檔等相關資料?
A1 醫療機構可於繳交自評書時,先行提供SOP或流程圖呈現複核機制。簽名檔可視為佐證資料之一,在實地認證當天,請醫院維持人員之日常工作,認證委員將藉由人員之實際操作,瞭解整個運作流程。如實地認證當天,無法實際操作,則請護理人員口述或模擬流程表達。
Q2 若醫院採用barcode系統輔助給藥,可否取代雙人複核?
A2 由於barcode系統僅能輔助進行藥物名之正確性複核,IV pump之點滴速率仍需有人工(兩位護理人員)或其他系統協助至病人單位複核設定。
Q3 承上題,若醫院電子資訊系統可協助滴速複核,可否取代給藥時雙人複核之滴數確認?
A3 電子資訊系統運作流程若能確保給藥安全,方能達到基準要求。委員會於現場進行查核後方予判定。
Q4 化學治療藥物給藥需兩位護理人員獨立複核,獨立複核有規範需相隔多久時間嗎?
A4 複核的目的在確保給藥的安全,精神在於兩位護理人員各自計算給藥滴數後,再共同至病人單位複核並設定IV pump之點滴速率。
Q5 各癌症相關照護病房及化學治療注射劑調配藥局之化療藥物潑灑處理箱(spill kits)中所配置內容物必須統一嗎?
A5 基於安全性考量應配置相同內容物,以利相關人員在不同場合遇到化療藥物潑灑情況時,皆可熟悉箱內配置,立即進行處理。惟礙於化學治療注射劑性質可能不盡相同(如:藥局尚未調配的化學治療注射劑可能是「粉劑」,而病房為已經調配好之「水劑」),故醫院可視臨床實際狀況適當增列物品,惟需符合自訂之標準作業規範。
Q6 重點3(2)教育訓練課程內容D.化學藥物管路照護,與基準12血液管路的教育訓練有何不同?如果將基準12所有訓練課程時數算到基準8的教育訓練課程,是否可行?
A6 基準12照護訓練課程無法全數涵蓋基準8的教育訓練課程,惟內容相同者可列入計算。
Q7 異常事件處理是否為委員會負責?有無規定參與異常事件檢討改善之人員?
A7 設有異常事件通報之標準作業程序並有PDCA即可,但監測及改造流程等相關紀錄應彙整,且上呈癌委會(或類似單位)報告並回饋相關業務單位。各院可依異常事件狀況自行決定參與會議人員。
基準9【對應《曾通過認證醫院版》基準2.7】
Q1 本院現行之病理複閱機制為malignancy必定複閱,但大件檢體不一定皆會複閱,是否符合基準要求?
A1 複閱的本意乃是希望醫院應於病人接受相關治療之前即完成惡性腫瘤(含原位癌)診斷的再確認,以杜絕錯誤發生,保障病人安全。若病人的惡性腫瘤診斷在小件標本已進行複閱確認無誤後,方進行後續治療,則大件標本可無須再複閱。反之,則須複閱。
Q2 冷凍切片(frozen section)報告也需複閱嗎?
A2 對frozen section之結果如能做到有檢討改善機制最好,但本項複閱機制是指permanent section。
Q3 醫院規模較小者,可能僅配置一位病理科醫師,如何進行複閱?
A3 為保障病人安全,若醫院僅有一位病理科醫師,則應尋求外院專家協助複閱工作進行,以確保病理診斷正確性,並留有相關紀錄以茲佐證。
Q4 有關複閱機制中所提應由兩名以上之病理專科醫師進行複閱,需在final report有兩者之簽名嗎?在執行上會有爭議。
A4 上述複閱機制並未強制要求一份病理報告,同時需有兩位病理專科醫師之簽名,只要有紀錄證明此份報告經第二名專科醫師複閱,或於科內會議中已進行複閱且留有紀錄即可。
基準10【對應《曾通過認證醫院版》基準2.8】
Q1 影像診斷報告格式一定要是條例式或是可為敘述式?
A1 醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式,惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必要項目。影像診斷報告格式品質係指內容格式之完整及一致性;非指診斷報告內容之正確性。
基準11【對應《曾通過認證醫院版》基準2.9】
Q1 「新病人評估紀錄」,是否有限定呈現格式?
A1 呈現方式由各院自行規範,不需另設表格或新增格式。惟要求放射治療科醫師必須在治療前詳細評估病患,並完整記載於病歷中。在此所指病歷為病人之住院病歷,非指放射治療科專用病歷。
NEW Q2 醫院未設有放射線治療部門,病人轉至「合作醫院」接受RT治療,僅依轉診流程辦理,未設有轉介機制,是否可接受
A2 否,醫院需設有轉介機制。
NEW Q3 承上,病人自行至「非合作醫院」接受RT治療,非合作醫院未能提供新病人評估紀錄及完成紀錄,是否影響『非首申認證(即採曾通過認證醫院適用版基準)』評分?
A3 不列入計分。
基準12
Q1 若是一般病房的護理人員但也實際照護癌症病患,亦需參加基準要求之教育訓練嗎?
A1 病房中有收治癌症病人,則該病房之護理人員就需要具有相關之知能。
Q2 如醫院常用的管路照護為Port-A及PICC,偶而才有使用Hickman的病人,也需制訂Hickman的管路照護作業相關準則嗎?
A2 為了確保病人安全,只要醫院有病人會使用到該種管路,就需制定相關照護作業準則,並有定期更新(或審閱)、公佈、教育及推廣佐證資料。
Q3 針對四項照護作業準則之教育訓練及課後評值,是否有規範課程辦理的頻率?
A3 基準未規範相關教育訓練課程舉行的形式、次數、時間等相關內容。精神在於給予院內護理人員「即時」及「最新」之照護作業準則資訊。故在新進人員教育訓練或照護作業準則有更新時,即需提供。
基準13
Q1 營養會診需自費,如果病人不願意,但醫院有非正式會診的紀錄可以嗎?
A1 病人不願意自費會診,可於病歷上註明。實地認證時,可將非正式會診的紀錄連同正式會診記錄提供委員作為評分依據。
Q2 營養會診的記錄方式?只有寫在會診單可以嗎?
A2 不規定記錄於何種表單上。基準的精神是營養會診的內容及照會結果,且重點在於營養會診機制之建立及後續之成效分析,並能將分析資料回饋相關醫療團隊,以提升照護品質。
Q3 院內本身已有一套通用之營養評估標準,需針對癌症病患另訂營養評估標準(或表單)嗎?
A3 癌症病患的營養需求有別於一般病患,故應透過院內共識針對癌症病患訂定營養評估標準較為適當。不一定要另設一套標準,但針對癌症病患之營養評估標準需一致且合乎癌症病患之需求。
Q4 重點1所提之「主動提供營養篩檢」是指醫師及護理人員會診營養師諮詢,或者是營養師主動提供服務?
A4 未規定由誰啟動營養諮詢服務,精神在於有統一之營養會診標準,相關照護人員皆可依據營養會診標準啟動機制。
Q5 評分說明3之收案管理資料整理分析內容需包含:營養介入後,「體重下降速度減緩」或「進食量(intake)達到建議量」或「BMI上升」…等專業之分析?
A5 此基準要求之收案管理資料整理分析包括:對收案數與個案基本資料進行統計分析,以及對個案之營養診斷及營養介入之分析。未要求營養介入後之專業檢討改善。
基準14【對應《曾通過認證醫院版》基準3.1】
Q1 重點3(3)首次局部復發或單一器官局部轉移之個案,於本院經過積極治療(手術、化學治療或放射線治療)後仍有痊癒機會者(不包含復發後僅能進行palliative treatment之個案)。請問「復發個案積極治療」的認定是由主責醫師認定為積極治療即可?或是須經團隊會議討論?亦或須另設guideline?
A1 「復發個案積極治療」之認定原則可由各團隊自行討論決定,重點在於須針對此類個案進行收案管理。
Q2 第四期病人之治療,若使用標靶藥物常是接續不間斷的,應如何計算完治率?
A2 治療完成可定義為總療程或單種治療(如化學治療、放射線治療)之完成。但考量臨床個案治療方式及時間之多元性,故宜由各院多專科團隊自行討論制定完成治療之定義。
NEW Q3 本院個管師人力有限,且院內未建置個案管理資訊系統,如何進行主動收案管理?
A3 可透過定時篩選全院病人的疾病分類代碼、病理診斷性態碼、重大傷病名單等相關資訊,或是請醫療團隊成員轉介或通報等方式主動收案。若院內未有個管資訊系統,建議可利用國健署建置之「個管導航管理系統」進行收案資料管理。

更新日期:2019-04-25

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