第二章 癌症資料庫之管理與運用 Q&A


基準2基準3

※ 請務必一併閱讀《曾通過認證醫院版》之 Q&A ※
基準2【對應《曾通過認證醫院版》基準1.4】
Q1 請明確定義「登錄業務」範圍。如:癌登人員之同儕複閱、同儕複閱後的結果統計分析是否屬於登錄業務?
A1 登錄業務係指針對癌登欄位進行登錄、複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善。但個案追蹤、年報統計分析或計畫書撰寫等…皆不列入登錄業務之範圍。
基準3【對應《曾通過認證醫院版》基準1.2重點1(1)】
Q1 醫院已有癌症診療資料庫並具管理辦法,且其範圍涵蓋多於癌症登記資料庫,是否仍需重新設立癌症登記資料庫管理辦法?
A1 如該癌症診療資料庫管理辦法內容已涵蓋基準要求,則不需重新設立癌症登記資料庫管理辦法。
Q2 癌症登記資料庫內部品管審查及外部稽核皆要求審查比率需達10%,故兩者的審查名單應是完全不同。但重點4提及應先執行內審,再進行外部稽核,如此時間順序便無意義。
A2 外部稽核除確保癌登欄位的正確性,更可監督內部審查的確實性,以達雙重監督之目的,故設有重點4(先執行內審,再進行外部稽核)之規範。因此,醫院提供的內部審查及外部稽核抽審名單不可完全相同,亦無需全然規避。
Q3 內部品管審查辦法中提及「癌症分期」可由醫師審查,意指該名醫師必須具有癌證照?
A3 未具有癌登證照之醫師僅可審查「癌症分期」相關欄位。具有癌登證照之醫師則可進行全欄位審查。
Q4 本院只有1名癌登人員,應如何進行內部審查?
A4 可由院內具有癌登證照之醫師或疾病分類人員進行審查,或委由外院具有證照之癌登人員協助。考量醫院規模不一,並不規範內部審查或外部稽核人員名單之雷同性(若審查或稽核人員名單雷同,不影響評分),惟內審及外稽必須是獨立運作(即審查者雖相同,但審查機制是不同的)。
Q5 同儕複閱後簽名即可,還是需留有紀錄?
A5 同儕複閱後除於複閱單上簽名外,亦需彙整複閱結果並回饋至相關人員進行改善,方達到同儕複閱之意義。
Q6 若醫院未制訂疑義欄位處理流程,或是未有相關討論紀錄,抑或討論結果皆是「癌登人員與主責醫師雙方已達共識,以醫師決定為準」,如何評分?
A6 如醫院未制定疑義欄位處理流程,即不符合評分說明2。若未提供任何疑義欄位討論紀錄,或討論結果皆以醫師決定為主,委員可視情況查閱癌登內部審查及(外部)稽核之原始紀錄後自行裁量。

更新日期:2018-05-15

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